PSYCHODELICJE

Maciej Lorenc „Dzień dobry państwu. Z tej strony Maciej Lorenc. Witam w kolejnym odcinku „Psychodelicji”. Dzisiaj moją gościnią jest dr Justyna Holka-Pokorska – cześć Justyna.”

Dr Justyna Holka-Pokorska „Cześć Maćku. Bardzo dziękuję za zaproszenie dzisiaj do studia, jest mi bardzo miło, że mogę dzisiaj gościć.”

M.L. „Mnie również jest miło. Justyna jest psychiatrką, związaną od wielu lat z Instytutem Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Jest również seksuolożką. Pełniła funkcję prezeski Oddziału…”

Dr J.H-P. „Mazowieckiego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w kadencji 2019-2020. Obecnie też..."

M.L. „…2022.”

Dr J.H-P. „Obecnie też jestem w zarządzie, ale już nie pełnię funkcji prezeski.”

M.L. „No i oprócz tego Justyna jest psychoterapeutką i też członkinią Rady Naukowej Polskiego Towarzystwa Psychodelicznego.”

Dr J.H-P „Tak, bardzo mi miło.”

M.L. „Zaczniemy może, Justyna, od takich podstawowych kwestii. Wzrasta liczba osób, które zmagają się z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza z zaburzeniami nastroju, na przykład depresją. Według szacunków tych osób zmagających się z depresją jest obecnie 350 mln około na całym świecie, w Polsce 1,5 mln. Kilka dni temu w piśmie ‘’Nature’’ ukazał się artykuł, który kwestionuje pod pewnymi względami taki paradygmat myślenia o tym, jakie są w ogóle źródła depresji, czy są to zaburzenia poziomu serotoniny, bo na takim założeniu się opierali przez wiele lat badacze. Kilka dni temu właśnie w tym artykule w ‘’Nature’’, no, zaprezentowano serię argumentów, które podważają ten sposób myślenia. Powiedz, co ty o tym myślisz. Jakie miałaś przemyślenia, widząc ten artykuł? I tak szerzej myśląc – w jakim stopniu w ogóle psychiatria radzi sobie z tym współczesnym kryzysem, jeśli chodzi o zdrowie psychiczne?”

J.H-P. „To dwa pytania w jednym, ale może odnosząc się do tego artykułu, to rzeczywiście kontrowersje wokół niego pojawiły się też w polskiej prasie i rzeczywiście obserwuję tę dyskusję bardzo, bardzo burzliwą. Przyniosłam, mam przed sobą artykuł w całości, żeby nie opierać się na jakichś skróconych opracowaniach i to, co mogę powiedzieć, to zachęcam do wielkiej ostrożności w interpretacji wyników tej metaanalizy. Artykuł został przygotowany przez zespół pod kierownictwem Joanny Moncrieff, która pracuje w Londynie i ona wraz z całym swoim zespołem przeprowadziła bardzo szeroką metaanalizę wcześniej opracowanych metaanaliz, czyli to jest jakby jeszcze jedno podejście do danych, które już dawno funkcjonowały w piśmiennictwie naukowym. I to, co rzuca się na pierwszy rzut oka, to to, że z jej opracowania wynika to, z wniosków, że bardzo ten wniosek z jednej strony jest kontrowersyjny, a z drugiej strony już wcześniej w piśmiennictwie naukowym istniały teorie na ten temat, że dotychczasowe badania, czyli te metaanalizy, które zostały poddane wcześniejszej analizie i obecnie ponownie przejrzane pod kątem różnych korelacji, ona stwierdziła ze swoim zespołem, że nie możemy jednoznacznie potwierdzić serotoninowej hipotezy depresji, która polega na obniżeniu poziomu serotoniny i jej aktywnych metabolitów. A poza tym, na podstawie badań genetycznych i powiązań ze stresem i z depresją nie ma, nie możemy podtrzymać takiej hipotezy, że depresja jest powiązana ze stresem i z interakcji między tymi czynnikami zewnętrznymi związanymi ze stresem, i z genotypem, i z wystąpieniem skłonności do zachorowania na depresję.

Czy… To badanie zostało zaprezentowane w polskim Internecie jako badanie, które pozwala wnioskować, że to nie niedobór serotoniny wywołuje depresję, i że pośrednio w związku z tym zostało też zinterpretowane, że leki przeciwdepresyjne niekoniecznie mogą działać efektywnie, czy że ona nie działają. To jest bardzo, bardzo daleko idące uproszczenie i wywołało ogromne reperkusje w środowisku psychiatrycznym. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne wydało oświadczenie, gdzie zachęcano do tego, żeby nie interpretować tego badania w sposób pochopny i szereg komentarzy gdzieś też się pojawiło takich, że pacjenci próbują odstawiać leki, że właściwie może to leczenie, które do tej pory stosowali, to ono nie jest skuteczne, i teraz już właściwie znajdują argument, dlaczego tak jest.”

M.L. „Mhm…”

J.H.-P. „Bardzo, bardzo zachęcam do wielkiej ostrożności w interpretacji tego badania. I rzeczywiście badania wskazują, dotychczas przeprowadzone, nie tylko to badanie zaprezentowane przez zespół z Londynu, ale dotychczasowe badania skuteczności leków przeciwdepresyjnych pokazują, że leki przeciwdepresyjne, czy pierwsze kuracje stosowane w terapii depresji, one przynoszą efekt terapeutyczny u połowy osób, które stosowały ten lek. Poza tym w szeregu badań takich długoterminowych, obserwacyjnych jednak mamy takie wyniki, że pacjenci rezygnują z leczenia przedwcześnie. Poza tym kolejna kwestia – depresja jest zaburzeniem, które ma jakby…, powstaje w sposób wieloczynnikowy, jest uwarunkowany przeróżnymi czynnikami i zazwyczaj w psychiatrii my je interpretujemy i stosujemy jakby metody leczenia w modelu takim biopsychospołecznym, więc odniesienie się tylko do jednego z elementów, czyli tutaj tak jak wracam cały czas do tego artykułu, do tego kontekstu biologicznego, to nie tylko ten jeden aspekt bierzemy pod uwagę.”

M.L. „A powiedz – w kontekście leczenia depresji coraz częściej pojawia się też…, pojawiają się też wzmianki o psylocybinie jako leku, który mógłby być stosowany jako alternatywa wobec tych leków SSRI. Powiedz, co myślisz w ogóle o psychodelikach, jako kolejnym narzędziu, które w psychiatrii mogłoby znaleźć swoje miejsce?”

J.H.-P. „Pytanie (śmiech) jest również bardzo szerokie, tak?”

M.L. „Szerokie, no, dlatego…”

J. H.-P. „Tak. Bo jeżeli, tak, może bym trochę ten kontekst dzisiejszej rozmowy spróbowała bardziej szeroko tak ustawić. Badania nad efektywnością w nauce psychodelicznej, w badaniach, które się zajmują psychodelikami, czy prace już eksperymentalne, czy prace konceptualne, teoretyczne, w tych badaniach często zderzane są dwa obszary, a mianowicie to, czy leki z grupy SSRI, czy w ogóle antydepresanty, czy one są efektywne, może nie są w pełni efektywne, a co zrobić z tymi pacjentami, dla których one nie stanowią wystarczającej pomocy, co zrobić z pacjentami lekoopornymi. I te właściwie…, ten model, że leki przeciwdepresyjne nie pomagają wszystkim, a może że w ogóle psychiatria nie ma rozwiązań dla każdego z pacjentów, tak, że leki przeciwdepresyjne są badane w modelu medycznym, a niekoniecznie one uwzględniają właśnie ten kontekst biopsychospołeczny, bo w badaniach nad nowymi preparatami, czy nad skutecznością preparatów już istniejących na rynku, patrzymy głównie na czynniki biologiczne, i w związku z tym umykają nam te wszelkie czynniki i psychologiczne, i społeczne, osobowościowe. I w związku z tym upraszczamy – nie są skuteczne, tak? Powstaje takie, że może nie są w pełni skuteczne lub nie są skuteczne, to może psylocybina, tak, czy może psychodeliki, to może jest ten element brakujący. To może tak…”

M.L. „No, ale właśnie, tutaj…”

J.H.-P. „…i tu…, tak, i zderzamy…”

M.L. „W badaniach nad psychodelikami ilość w ogóle uwagi i opieki, które otrzymują pacjenci na tym etapie, no, właśnie pytanie takie czysto hipotetyczne: czy gdyby pacjent dostawał tyle sesji przygotowujących, tyle sesji integrujących po podaniu leków SSRI, to może one też by działały inaczej. W badaniach nad psychodelikami uwzględnia się te czynniki, i psychologiczne bardzo mocno, kontekst społeczny też jest gdzieś tam w ramach przygotowań omawiany z badaczami. W jakim stopniu według ciebie to może zwiększać właśnie skuteczność tych terapii i tych pilotażowych w zasadzie badań dotyczących terapii psychodelicznej?”

J.H.-P. „No, właśnie, i stąd właśnie wynika taka, taka kontrowersja, czy taka jakby…, gdy zderzamy te dwa modele, okazuje się, że ten poprzedni medyczny, on jest niewystarczający, a ten związany z psychodelikami to z jednej strony badamy w modelu medycznym, ale zaczynamy uwzględniać pozostałe…”

M.L. „Set and setting…”

J.H.-P. „Tak, set and setting, przygotowanie pacjenta, wykluczenie też pacjentów, którzy wnoszą bardzo głęboką psychopatologię do badania, tak. Wykluczamy pacjentów…, wykluczani są pacjenci z głębokimi zaburzeniami osobowości, i jakby to z jednej strony jest to specyficzna często grupa pacjentów, z drugiej strony często są to też osoby, które wcześniej eksperymentowały z substancjami, czyli jakby z jednej strony są wybrane dosyć takie grupy jednorodne, ale z drugiej strony często w ogóle do tych badan zgłaszają się osoby, które wcześniej już eksperymentowały z substancjami. I podajemy im najbardziej jakby rozbudowaną interwencję w odniesieniu do tych, które były wcześniej badane w psychiatrii, w modelu medycznym i w odniesieniu do leków, do farmakoterapii. Czyli tak jakby rozszerzamy w ogóle model interwencji i całą technologię leczenia. Tak, to jest jakby zmiana w patrzeniu na technologię leczenia i na to, co jakby, jak pacjent jest zaopiekowany w tym modelu. Do tej pory jednak w większości placówek, to jakby ten rozdział dotyczący farmakoterapii i psychoterapii w szpitalach psychiatrycznych raczej z różnych względów jednak dominuje psychiatria biologiczna i oparta o farmakoterapię. W jakiś sposób są uwzględniane te pozostałe czynniki, ale leczenie terapeutyczne jest przenoszone, jego jakby fokus na oddziały, czy kliniki terapii nerwic, zaburzeń osobowości. Tam podstawową modalnością jest psychoterapia, a kolejny segment to ambulatorium, gdzie stosowana jest psychoterapia. I trochę też to doprowadziło do też takiego rozdwojenia, a mianowicie do tego, że psychiatrzy odpowiadają za farmakoterapię, a psychoterapeuci za wszystkie pozostałe interwencje. I jakby niekoniecznie to się uzupełnia i…”

M.L. „No, ja właśnie słyszałem zastrzeżenia od niektórych pacjentów, że nie ma komunikacji między osobą przepisującą leki a osobą, która prowadzi psychoterapię. Jak często to się zdarza według ciebie w Polsce, taka sytuacja?”

J.H.-P. „Psychiatrów wyszkolonych psychoterapeutycznie jest niewielu, a poza tym nie zawsze mają możliwość w związku z tym z napływem pacjentów, z zapotrzebowaniem na usługi psychiatryczne, nie zawsze mają możliwość podejmowania takich interwencji, które obejmują jakby pomoc farmakologiczną i psychoterapeutyczną. I dlatego jakby ta kwestia psychoterapii jest przenoszona na psychoterapeutów z wykształceniem psychologicznym, którzy niekoniecznie mają wiedzę na temat farmakoterapii. I w związku z tym często też psychiatrzy, którzy kierują pacjentów na psychoterapię, nie zawsze mają czas, żeby komunikować się na temat…, to jest idealna sytuacja, niektóre zespoły tak funkcjonują, ale mam poczucie, że teraz w dobie pandemii to już przestaje być takie możliwe w związku z napływem coraz większej ilości pacjentów z coraz większą zachorowalnością na stany depresyjne, stany lękowe. Także ta komunikacja idealnie, jeżeli ona jest, ale nie zawsze jest to możliwe.”

M.L. „No, właśnie, wzrasta liczba osób, które poszukują jakiejś formy, jakiejś interwencji, powiedzmy, terapeutycznej, czy psychiatrycznej i coraz więcej osób interesuje się psychodelikami, no bo też w mediach pojawiają się doniesienia o tym, że może ona pomagać w szeregu zaburzeń, między innymi w leczeniu depresji. Powiedz, z twojej perspektywy, na ile dobrze udowodniona jest ta skuteczność psychodelików, na ile rzeczywiście dysponujemy realnymi dowodami naukowymi na obecnym etapie, żeby jakieś wnioski wyciągać jednoznaczne, i czy ten cały hajp na psychodeliki jest według ciebie uzasadniony, czy jest przedwczesny?"

J.H.-P. „Hajp na psychodeliki, to takie określenie rzeczywiście, on…, najpierw rzeczywiście takie wielkie zainteresowanie dotyczyło zainteresowania wprowadzonego do dyskursu publicznego przez media i rzeczywiście coś ciekawego, kolejne wyniki badań prezentowały ciekawe rezultaty. I zaczęliśmy coraz bardziej się przyglądać, co właściwie z tych badań nad psychodelikami wynika. I badania prowadzone przez MAPS głównie odnosiły się do MDM-a, i te badania są w jakiś sposób zachęcające, mamy już wyniki w odniesieniu do zespołu stresu pourazowego, psylocybina również badana już jest, w najbliższym czasie będą prezentowane kolejne wyniki z badań klinicznych. I z kolei tutaj depresja lekooporna, czy stany depresyjne związane z chorobą terminalną, także to są rzeczywiście zastosowania ewentualne psychodelików, które są ciekawe. Kolejna kwestia – dotychczas jedno badanie takie kliniczne zostało wykonane, dotyczące zaburzeń ze spektrum autyzmu i fobii społecznej prezentowanej przez te osoby. I trudno ukrywać, że te efekty mogą być zachęcające i na pewno jest to temat bardzo, bardzo, bardzo ciekawy naukowo. I kolejne zespoły badaczy interesują się tym tematem, i coraz więcej badań jest projektowanych, czy są w planach i właściwie w odniesieniu do tego, takiego trochę może zastoju w badaniach dotyczących psychiatrii, dotyczących depresji, dotyczących metod farmakologicznych leczenia depresji przez szereg ostatnich lat nie było nic nowego, dlatego ten wspomniany przez ciebie hajp, on jest, no, hajpem też naukowców, tak, którzy nareszcie, tak, coś, jakiś ciekawy temat, ciekawy konceptualnie, wnoszący nowe podejście, pojawiają się nowe konstrukty, tak, badania nad świadomością, odmienne stany świadomości, w jaki sposób to ułożyć w odniesieniu do tego, co wiemy o psychopatologii, co wiemy o psychozach, tak…”

M.L. „O mózgu co wiemy…”

J. H.-P. „Tak, o mózgu co wiemy. I to są niezwykle, niezwykle ciekawe konceptualnie badania i ja nie dziwię się, ten hajp naukowców mnie nie dziwi absolutnie, no i hajp medialny, tak, który, no, pokazuje nowe…, ewentualną możliwość i nowe sposoby postępowania w zaburzeniach psychicznych. Ale jestem bardzo, bardzo zaniepokojona tym, że te doniesienia, one są coraz szerzej dyskutowane w środkach masowego przekazu, jest coraz więcej artykułów popularyzujących tego typu tematykę, ale one są bardzo, bardzo wprost i bardzo przedwcześnie odczytywane przez osoby, które…, z jednej strony przez konsumentów wcześniej substancji psychoaktywnych, czy osoby, które mają skłonność do eksperymentowania z substancjami, a z drugiej strony też przez osoby, które mają za sobą doświadczenia nieudanego leczenia psychiatrycznego, czy wieloletniego leczenia psychiatrycznego, które w ich ocenie jest nieefektywne. I często przez, może powiedziałabym, takie zbyt wczesne zaprzestanie poszukiwania metod wśród dostępnych metod psychiatrycznych, czy przez taką też skłonność do, no, jakby, czy często też te osoby, które zgłaszają się na przykład do mnie, one nie mają ostatecznej diagnozy, czy diagnoza, która została postawiona, jest niepełna, są różne czynniki osobowościowe, które powodują oporność na farmakoterapię, i są, często są to osoby, które jakby dochodzą do wniosku, że zastosowanie psychodelików może być czymś przełomowym i stosują te substancje na własną rękę.”

M.L. „No i właśnie, bo dochodzimy teraz do dosyć istotnej, według mnie, kwestii, bo zarówno w środowiskach, znaczy w środowiskach naukowych też nie ma konsensusu odnośnie tego, z czego wynika potencjalna skuteczność psychodelików. Niektórzy – taka dominująca narracja – większość badaczy opiera się na założeniu, że leczy nie sama substancja, tylko doświadczenie. Jedna, dwie, maksymalnie trzy sesje przeprowadzone w odpowiednich warunkach, no, mogą brzmieć zachęcająco dla pacjenta zniechęconego tą wieloletnią psychoterapią, albo, no, słyszącego, że być może będzie musiał przyjmować jakieś leki do końca życia. Jak słyszy, czy czyta w mediach doniesienia o tym, że wystarczy raz, czy dwa razy przyjąć psylocybinę i efekt jest wielomiesięczny, no to ja przyznam szczerze, że jestem w stanie zrozumieć, z czego wynika zainteresowanie ze strony takich pacjentów. Natomiast, no, i właśnie część naukowców zakłada, że ten efekt terapeutyczna wynika z siły doświadczenia, ale też pojawiają się takie głosy, że istotniejszy jest efekt czysto farmakologiczny. Na przykład David Olson, taki amerykański naukowiec podkreśla, że w ogóle należy zmienić nazwę, nazywać psychodeliki psychoplastogerami, ponieważ najbardziej kluczowym efektem jest, no, wpływ tych substancji na neuroplastyczność, na synaptogenezę, na powstawanie nowych połączeń pomiędzy neuronami, rozwój neuronów. Powiedz, jak to z twojej perspektywy wygląda – czy istotniejsze jest doświadczenie, czy ten efekt farmakologiczny?”

J.H.-P. „Nie mogę odnieść się do własnych badań dotyczących mechanizmów działania psychodelików, wtedy mogłabym odpowiedzieć na to pytanie jakoś bardziej konkretnie, tak, analizy…”

M.L. „A to w dalszym ciągu nikt nic nie wie jeszcze… (śmiech)”

J.H.-P. „…No, tak… (śmiech).”

M.L. „Bardziej pytam o twoją intuicję. (śmiech).”

J.H.-P. „(śmiech) Ale może okazać się, bo właściwie jeżeli popatrzymy na leki przeciwdepresyjne, możemy pokusić się o podobne stwierdzenie, czyli zastosowanie leku przeciwdepresyjnego SSRI powoduje z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, tak, czyli już konkretne nazwy: sertralina, fluoksetyna, citalopram, escitalopram – to są najbardziej popularne i najbardziej znane leki tego typu. Zastosowanie tego leku z takiej grupy powoduje zmianę taką związaną z interpretacją zdarzeń. Z triady depresyjnej, czyli że negatywnie oceniam przeszłość, teraźniejszość i przyszłość w kolejnych tygodniach terapii depresji dochodzi do takiego…, jakby zmiany optyki związanej z tym, że te wydarzenia z przeszłości, teraźniejszości i przyszłości zaczynają być postrzegane w coraz bardziej pozytywnym kontekście, i z takiego poczucia beznadziejności i tego, że, no…, z rezygnacji, obwiniania się, takiego…, takich negatywnych spiral myślowych związanych z interpretacją wszelkich bodźców, które są w otoczeniu jako coś negatywnego i bardzo przykrego… - (M.L. „…ruminacji tak zwanych, tak?”) - …przychodzimy…, tak, tak, z ruminacji takich depresyjnych przechodzimy do postrzegania coraz bardziej pozytywnego zdarzeń danego dnia, z depresji, która zazwyczaj, stany takie depresyjne głębsze, one w ten sposób prezentują się, że sprzed południa są bardzo negatywne, właściwie nic się nie chce, trudno wstać z łóżka, a potem w trakcie kolejnych dni i tygodni terapii coraz więcej jest takich pozytywnych wysepek w danym dniu, nie jest tak, że budzimy się jednego dnia zdrowi, tylko po prostu te zdarzenia zewnętrzne zaczynają być postrzegane w coraz bardziej pozytywnym świetle i zaczynamy dostrzegać rozwiązania sytuacji, dla sytuacji, które wcześniej wydawały się beznadziejne. A im więcej dostarczamy pozytywnych przeżyć, czy pozytywnych doświadczeń w kolejnych dniach, tym bardziej jest to też taka spirala napędzająca się, że zaczynamy postrzegać inaczej rzeczywistość. I nasze doświadczenia zaczynają być interpretowane przez mózg w sposób coraz bardziej pozytywny, tak? I pytanie: czy leczy doświadczenie, czy substancje? Tak? Nie wiem, tak? To jest trudne pytanie, co podobno jakby możemy konceptualizować doświadczenie z psychodelikami, tyle że tutaj jakby na tyle jest to ciekawe poznawczo, konceptualnie, że to jest jedno zażycie, tak, i przez to jest to tak…, czy łatwiejsze w interpretacji też naukowej, bo można szereg zmiennych analizować i dochodzi do właściwie takiej zmiany, że…, w doświadczeniu dochodzi do zmiany percepcji, które jest nieporównywalne z substancjami, które wcześniej były stosowane w psychiatrii. I na tyle jest to ciekawe właśnie konceptualnie, że co może być…, jakby co w tym doświadczeniu psychodelicznym, czy tego tripu tak zwanego może być leczące. I czy samo przeżycie odmiennego stanu świadomości, czegoś, do czego wcześniej pacjent nie był zdolny, tak? Są jakby grupy ludzi bardziej podatnych na różnego rodzaju doświadczenia czy stanów szczytowych, tak, czy wchodzenie w stan flow, czy różnego rodzaju takich zmian w postrzeganiu codzienności, że one mogą modyfikować w ogóle całe ich podejście, czy całą jakąś taką ścieżkę funkcjonowania w życiu. I jeszcze zwłaszcza są to osoby, które potrafią się wprowadzać w stan głębokiego relaksu przez ścieżkę medytacyjną, przez stosowanie mindfulness, tak? To są osoby, które w pewien sposób przez…, tworzenie takich, wprowadzanie do swojego funkcjonowania codziennego takich doświadczeń zaczynają inaczej funkcjonować, z tym, że to są procesy bardzo długotrwałe, czy długoletnie i tak naprawdę są przez to trudne badawczo, chociaż efekty medytacji i czy to, w jaki sposób medytacja zmienia funkcjonowanie mózgu, takie badania już były prowadzone od lat, tak? Także to… Ale one nie były tak bardzo ciekawe dla mainstreamu psychiatrycznego, czyli dla tej psychofarmakologii, tak, czyli do tego, co przede wszystkim jest tu tej podstawowej metody stosowanej w psychiatrii. A tutaj mamy i substancję, tak, czyli ten efekt taki mierzalny, że jest coś zastosowanego konkretnie, możemy zbadać, jak i w badaniach eksperymentalnych na zwierzętach, w jaki sposób te substancje działają, no i tu później ekstrapolować to na badania związane już z…, na badania kliniczne. I jest to na tyle ciekawe, że na pewno te badania będą trwały jeszcze przez wiele, wiele lat. Ale ja obserwuję w ogóle w podejściu do psychodelików, tak jak kilka innych tematów, które obecnie są w kryzysie klimatycznym, energetycznym i tak dalej spolaryzowane, tak, i tutaj obserwuję polaryzację. I ta polaryzacja jest na kilku różnych, w kilku rożnych obszarach, mianowicie kryminalizacja, dekryminalizacja, zmieniamy tutaj, tak, jakby ten paradygmat później w Oregon, tak, i jakby zaczynają być te terapie, tak naprawdę one zaczynają być już legalne, ale druga kwestia badaczy, też gdzieś tam to środowisko badaczy związanych z nauką psychodeliczną, no, nie ukrywajmy, że te badania, czy ci liderzy opinii, którzy zaczynali badania gdzieś jeszcze tam w latach 60.-70., to były osoby eksperymentujące z psychodelikami, tak, to trudno ukryć ten fakt. Oni o tym mówią otwarcie… Tak?”

M.L. „Też w ogóle wielu terapeutów stosujących psychodeliki w swojej pracy, czy jakby używający ich do badań, no, zaznacza, że to osobiste doświadczenie jest wręcz pod wieloma względami niezbędne do tego, żeby zrozumieć dynamikę tego procesu. Natomiast było też badanie, które…, z którego wynikało, że przyznawanie się do własnych eksperymentów w oczach jakichś, niech pomyślę…”

J. H.-P. „Środowiska naukowego…”

M.L. „…Tak, jakby obniża wiarygodność…”

J.H.-P. „…wiarygodność prowadzonych badań, tak, tak, też znam to badanie, ono było rzeczywiście bardzo ciekawe, z tym, że to, mam wrażenie, że to badanie było ciekawe dwa lata temu, bo teraz już jednak jest cała grupa badaczy, którzy nie eksperymentują z psychodelikami i to…”

M.L. „…a je badają, mhm.”

J.H.-P. „…to, że zaczęli się zajmować tymi badaniami, to nie wynika z tego, że w młodości przyjmowali psychodeliki i znają jakby z własnego doświadczenia efekt terapeutyczny, czy w ogóle efekt taki rozwojowy, związany z używaniem tych substancji, tylko po prostu zainteresowali się tym tematem czysto naukowo. I to jakby też widzę, że to jest kolejna polaryzacja tak? Czyli ci, którzy eksperymentowali, i to jakby taki mają trochę jednak ten…, takie…”

M.L. „…sentyment taki…”

J.H.-P. „Sentyment, ale też takie zaangażowanie emocjonalne…”

M.L. „Osobiste…”

J.H.-P. „…do efektu badania, tak, jest coś takiego, że, no, tak, że jeżeli jakiś temat uwielbiamy, tak, to bardzo się w niego i to może jakiś najazd (?) rzeczywiście jednak subiektywności wprowadzać do wyniku badania. Nowa grupa młodych osób, czy osób, które w ogóle się zajmują teraz tym naukowo ma, mam poczucie, bardziej takie wyważone podejście, tak, że jednak zauważają pro i kontra i jakby nie jest jednolite, te wnioski, które płyną z ich badań, nie są w jakiś sposób jednolite. I, no, a kolejna polaryzacja to jest taka dotycząca tego, że nacisk opinii publicznej na to, żeby psychiatria zajęła się psychodelikami, żeby psychiatrzy i psychoterapeuci znali się na tym temacie, żeby potrafili odnieść się do tego, dlaczego pacjent, czy dlaczego dana osoba, mimo iluś tam lat terapii, czy iluś lat farmakoterapii, dlaczego nadal się czuje źle. I oni domagają się już tych metod, oni chcą stosować psychodeliki. I myślę, że to będzie trend obserwowany w wielu krajach, czy w wielu ośrodkach też na świecie, i nie do zatrzymana, bo na tyle dużo już tych badań powstało, na tyle dużo już tych informacji przedostało się do opinii publicznej, że ludzie będą chcieli psychodelików, będą chcieli tej metody, tak…”

M.L. „Niezależnie od tego, jaki będzie jej status prawny…”

J.H.-P. „Tak…”

M.L. „…najprawdopodobniej. To już się w zasadzie dzieje. Liczba ludzi, którzy eksperymentują na własną rękę z psychodelikami, właśnie w celach autoterapeutycznych, jakby w ramach jakichś takich prób samoleczenia wzrasta. Ty też wspomniałaś, że do ciebie przychodzi więcej osób, żeby rozmawiać, czy też więcej osób się przyznaje do tego, że takie próby podejmują. Może to jest dobry moment, żeby opowiedzieć gdzieś tam w kilku zdaniach, w jaki sposób…, jakie to są…, z jakimi zaburzeniami najczęściej te osoby się do ciebie zgłaszają, w jakich celach używają tych środków właśnie na własną rękę, i też, no, co im radzisz, w jaki sposób z nimi rozmawiasz.”

J.H.-P. „Około dwóch lat temu, jak tylko zostałam umieszczona na stronie w Radzie Naukowej Polskiego Towarzystwa Psychodelicznego, zaczęli momentalnie zgłaszać się do mnie pacjenci, którzy poszukiwali jakiejkolwiek pomocy związanej z tym, że eksperymentują, albo że oczekują, że ja przeprowadzę taką terapię. I… Ale były to osoby, które gdzieś tam, no, znalazły mnie w konkretnym odniesieniu, tak? I teraz widzę, że po roku, po półtora roku są to osoby, które nie odnoszą się w ogóle do tej mojej afiliacji z Polskim Towarzystwem Psychodelicznym, i po prostu one oczekują tego, że psychiatra, do którego przychodzą, będzie się znał. I są to, najczęściej są to osoby, które eksperymentują z NDMI i z LSD. I to są młode osoby, do trzydziestego któregoś roku życia najczęściej, i najczęściej one stosują te substancje, jakby z powodu zniechęcenia nieskutecznością pomocy psychiatrycznej. To…, ja prowadzę zawsze wobec wszystkich pacjentów, którzy zgłaszają się po pomoc, prowadzę bardzo wnikliwą diagnozę danego zaburzenia, właśnie w modelu biopsychospołecznym, uwzględniam czynniki osobowościowe, uwzględniam jakby to, co mogło spowodować, że wcześniejsze kuracje są, były nieskuteczne, i często okazuje się to, że istnieje ogromne instrumentarium, które pozwala na wyprowadzenie takiej osoby i po prostu jakby pomoc jej skuteczną bez użycia psychodelików. Po prostu są to najczęściej osoby, które były, no, nie do końca we właściwy sposób leczone, niekoniecznie miały kuracje tzw. szyte na miarę w odniesieniu do tych objawów, które prezentowały, albo zniechęciły się do jakby tego modelu medycznego przez to, że, tak jak rozmawialiśmy przed audycją, tak, jest w związku z największym, z coraz większym zapotrzebowaniem na usługi psychiatryczne, sieci medyczne skracają wizyty, ten model się coraz bardziej medykalizuje, wiemy dobrze, że specjalistów z różnych dziedzin medycyny brakuje, psychiatrów zwłaszcza, kiedy okazało się w pandemii, że to zapotrzebowanie na pomoc psychiatryczną jest ogromne. I może rzeczywiście tak to się w dalszym ciągu jakby, nie wiem, kolejnych etapów pandemii, czy kolejnych społecznych czynników, które będą wpływać na to, w jaki sposób funkcjonujemy, jak sobie radzimy, w związku z tym, że na przykład młode pokolenie jest narażone na digitalizację komunikacji społecznej, tak, to jakby te wszelkie skutki szkodliwe, które w wielu obszarach w ostatnich latach się pojawiły, może wpływać na to, że ta pomoc psychiatryczna, która w jakiś sposób miała efekty przed pandemią, to ona…, czy była efektywna, to w obliczu tych szerokich właśnie czynników, takich globalnych, ona nie jest wystarczająca. I ja, tak osobiście, ja te osoby, które do mnie przychodzą, w pełni rozumiem, tak, że próbują się ratować, tak, szukają innych metod, no, te metody są gdzieś tam prezentowane. Ale obawiam się, że…, pamiętam kilka osób, które się ostatnio zjawiły – one nie uzyskały skuteczności, jakiej oczekiwały, tak…, pamiętam…”

M.L. „Od NDM-a i od LSD…”

J.H.-P. „Tak, pamiętam pacjentkę, teraz ostatnio zjawiła się bardzo młoda osoba, która zrezygnowała z leczenia SSRI-ami i zaczęła stosować LSD na własną rękę. Efekt, który zaobserwowała, rzeczywiście, no, w jakiś sposób był dla niej korzystny, tak to zinterpretowała, no, ale druga kwestia – ona powtarza te sesje co dwa miesiące i właściwie nie ma żadnego planu, co mogłaby dalej. To nie jest tak, że to były dwa podania, tak jak w badaniach klinicznych, no i zbadaliśmy pacjenta kilkanaście tygodni po, no i badania się urywają, tak, te badania dotyczące długoterminowej skuteczności, dopiero na nie będziemy czekać. I właściwie ja nie jestem w stanie się odnieść do jej eksperymentów, jeżeli przedstawia jakąś tam skuteczność, która jest innego rodzaju skutecznością w odniesieniu do innych parametrów, które były przez nią jakoś obserwowane przy wcześniejszym leczeniu. Ale co dalej? I jednoznacznie jakby odmowa zastosowania u takiej pacjentki, odmowa zastosowania standardowego leczenia, ona nigdy do leków stosowanych w psychiatrii nie wróci, ma swój plan leczenia i właściwie trochę mała skłonność do dyskusji, do takiego wejścia w takie przymierze terapeutyczne – to mnie uderza, tak? Bo to jest ważne, że jeżeli jest specjalista, który w jakiś sposób ma wiedzę dotyczącą tego, co mogą psychodeliki wnosić, tak, terapeutycznego i potrafi pochylić się nad daną osobą, i nawet przeanalizować to, co ona, co dana osoba wyniosła z sesji, no to uderzało mnie to, że ta skłonność dotycząca takiego przymierza do tego dialogu nie była, nie była głęboka.”

M.L. „Wystarczająca…”

J.H.-P. „Tak, tak, tak. I to myślę, że to może być ryzyko, tak, że będzie kolejna polaryzacja następowała mianowicie tego, że osoby, które eksperymentują, będą zjawiać się u…, z jakichś powodów, tak, zdrowotnych, czy jakby uzupełnienia dotychczasowego leczenia, czy jakichś konkretnych objawów, które będą ich niepokoić, będą się zjawiać u psychiatrów, ale ta przestrzeń komunikacji, ona będzie do wypracowania. I pytanie: jak to zrobić? Bo w badaniach tworzymy idealne warunki, wszyscy są skupieni na tym, żeby był – badaniach tych klinicznych… – (M.L. „Klinicznych…”) - …tak, osoby niewspółpracujące nie są kwalifikowane, tak, to są osoby, które wiadomo, że ukończą, są zainteresowane i tak dalej, no, jakby taka grup, no, są oczywiście pewnie jakieś drop-outy, jak w każdym badaniu klinicznym, że pacjenci wypadają, nie kończą leczenia, ale co będzie w tym naturalistycznym środowisku zderzenia u osób eksperymentujących z profesjonalistami z zakresu zdrowia psychicznego, czy to psychiatrów, czy terapeutów, czy będzie tworzyć się taką przestrzeń, gdzie będzie można się wspólnie spotkać i wypracować najlepszy możliwy model pomocy, tak? Bo może się okazać, że to będzie doprowadzać do takiej jakby bariery niezrozumienia i tego, że oczekiwania, które taka osoba eksperymentująca będzie wnosić do gabinetu, nie, no, nie będą mogły być spełnione, czy będą inne, niż te, które ma profesjonalista zdrowia psychicznego. I pomijam tu już oczywiście te sytuacje, kiedy profesjonalista nie będzie chciał w ogóle dyskutować, bo nie zna się na psychodelikach lub uważa je za narkotyki, tak, i to wiadomo, że w tej przestrzeni komunikacji nie da się wypracować, ale mówię już o tych osobach, które będą chciały, jakby będą miały tę wiedzę, będą chciały rozmawiać.”

M.L. „No, w tej narracji dotyczącej w ogóle popularyzowania wiedzy o psychodelikach często jest eksponowany fakt, że w porównaniu ze standardowymi formami farmakoterapii, psylocybina ma na przykład znacznie mniej skutków ubocznych wywołuje, niż leki takie stosowane często. No, ale też nie jest tak, że zwłaszcza w tym naturalistycznym otoczeniu, że psylocybina, czy inny psychodelik wniesie jakieś korzyści, albo będzie neutralna, no, to są substancje, które mogą też…, z którym też się wiąże ogromne ryzyko, zwłaszcza w przypadku konkretnych grup ludzi z predyspozycjami, nie wiem, do psychoz, do zaburzeń właśnie osobowości poważnych. No i tego rodzaju osoby są zazwyczaj z badań klinicznych odsiewane. Z tego, co mi się wydaje i z tego, co obserwuję, to na własną rękę tego rodzaju ludzie też eksperymentują z psychodelikami. Powiedz może, jakie są zagrożenia twoim zdaniem potencjalne z używaniem psychodelików właśnie gdzieś tam w warunkach pozamedycznych. No, bo wiadomo, że bad trip się może zdarzyć każdemu, dużo ludzi z pespektywy czasu twierdzi, że bad trip to jest pouczające doświadczenie, no, ale są takie, no, realne zagrożenia, typu jakaś aktywacja ukrytych, utajonych zaburzeń psychotycznych, czy, no, zaburzenie postrzegania spowodowane halucynogenami, taka dosyć rzadka kategoria, no, ale jednak zdarzająca się.”

J.H.-P. „Jeśli mówimy o profilu bezpieczeństwa, to rzeczywiście uderzające jest to, że w dotychczasowych badaniach klinicznych ten profil bezpieczeństwa jest zadowalający, tak, że tam się nie obserwuje szczególnych objawów niepożądanych, przy tych dawkach, które są stosowane w badaniach klinicznych. I z kolei w badaniach eksperymentalnych prowadzonych na zwierzętach już te objawy niepożądane są obserwowane często. I trudno tu dokonać transpozycji tych jakby dawek, tak, właśnie do badań na zwierzętach a stosowania u ludzi. Kwestie na przykład związane z hipertermią po NDMI, tak, często jest tak, że tak się to podkreśla, tak, że ta hipertermia to też odwodnienie, tak, czy kiedyś imprezy rave, gdzie zdarzały się zgony i tak dalej, związane z tym, że jakby gdzieś odwodnienie i przegrzanie organizmu. Z drugiej strony jest podkreślane, że właśnie ta hipertermia jest takim czynnikiem, który powoduje, że dana osoba nie zwiększa dawki, jeżeli stosuje w kontekście rekreacyjnym, tak, bo jest to taki jakby czynnik zabezpieczający eksperymentowanie z większymi dawkami, bo po prostu ona w jakiś sposób hamuje chęć zwiększenia dawki tej substancji. To może być też czynnik ochronny. Bezpośrednie jakby też efekty związane czy z ciśnieniem, tak, czy…”

M.L. „..Układ krążenia też…”

J.H.-P. „Tak, cały układ, tak, cały układ krążenia, tak, no to to są kwestie, czy związane z wydzielaniem śliny też, czy z całym układem moczowo płciowym też, tutaj kolejne kwestie związane z oddawaniem moczu, tak, i powiązanie z układem muskarynowym, i to jakby w tych dawkach, które stosowane są klinicznie, te objawy niepożądane jakby nie są bardzo szeroko rozwinięte. I to pokazuje, że jakby podaję taki, czy można wyciągać taki wniosek, że są to bezpieczne preparaty, tak…”

M.L. „No, MAPS na swojej stronie się chwali, że 1800 pacjentów zdaje się, że przyjęło NDM-a w ramach badań, które oni prowadzą i tylko raz się zdarzyła sytuacja taka, wymagająca realnej gdzieś tam interwencji medycznej. W przypadku badania psylocybiną też badacze, którzy nad nimi…, którzy właśnie bardzo sprawdzają użyteczność w leczeniu depresji, no, też zaznaczają, że nie było ani jednego przypadku takiego, żeby komuś się zdarzyły jakieś poważne powikłania. Pomimo tego, że w trakcie sesji się mogą zdarzać trudne doświadczenia, no to jednak tych konsekwencji długofalowych żaden z pacjentów przyjmujących psylocybinę w kontrolowanych warunkach nie…, gdzieś tam nie poniósł.”

J.H.-P. „No, tak, ale to jedna rzecz bezpośrednia jakby, tak jak kwestie ogólnoustrojowe, tak, a druga rzecz, to kwestia zdrowia psychicznego, tak, i bezpośrednio działania tego, związanego z psychopatologią. I to jakby na co patrzymy, tak, czy co jest efektem, to, co jest obiektem naszego oddziaływania, to ja uważam, że nie możemy jeszcze mówić o długotrwałym bezpieczeństwie stosowania psychodelików. To znaczy, nie wiemy, jak te substancje…, jakie będą efekty odległe obecnie prowadzonych badań krótkoterminowych. Są badania, które mają na celu zbadanie tych efektów, takie zakrojone na dwunastomiesięczny okres obserwacji, czy dłuższy, ale tych wyników jeszcze nie mamy. I pytanie, na ile właśnie takie, ten model, właśnie nowa technologia oparta na tym, że stosujemy dwa zażycia, dwie sesje, tak, i w badaniach klinicznych do tego etapu integracji jednak wykorzystywane są też leki z grupy SSRI. Pacjenci, którzy uczestniczą w badaniu dotyczącym substancji psychodelicznej, są jakby w podejściu już później tym integrującym, stosowane są SSRI-e. I to jakby daje, jakby daje, czy pokazuje, że rzeczywiście w badaniach klinicznych pacjenci są wszechstronnie zaopiekowani. I co, jakie efekty może przynosić stosowanie rekreacyjne, tak, czy takie terapemedauto (?)…”

M.L. „Pozamedyczne…”

J.H.-P. „Tak, pozamedyczne. Autoterapia, to zażywanie psychodelików w celu poprawy subiektywnego swojego stanu psychicznego. Nie wiemy tego. I to nie jest tak, że te osoby, które teraz eksperymentują, to są osoby, które wcześniej nie miały kontaktu z substancjami psychoaktywnymi, na ile sumuje się wpływ różnych środków.”

M.L. „A co, w takim razie, bo wspomniałaś o stanie Oregon, którego mieszkańcy zdecydowali się na…, już na tym etapie na uregulowanie dostępu do terapii psylocybinowej i od przyszłego roku ma ona być dostępna dla ludzi w tamtym miejscu. Też w USA, no, postępuje ta fala dekryminalizacji naturalnych psychodelików. Mieszkańcy kolejnych miast w referendach głosują za tym, żeby po prostu policja zajęła się innymi rzeczami, niż ściganie użytkowników, no a jednocześnie, równolegle do tego następuje taki proces komercjalizacji psychodelików, to znaczy pojawiają się firmy, które wiążą jakieś tam nadzieje na przyszłość, jeśli chodzi o wdrażanie tych terapii z użyciem głównie psylocybiny. Jak oceniasz to zjawisko, z jednej strony właśnie dekryminalizacji, a z drugiej strony komercjalizacji tych terapii psychodelicznych? Jakie, twoim zdaniem, mogłyby być potencjalne jakieś takie konsekwencje społeczne tego rodzaju zmian w podejściu, no, nie tylko do psychodelików, tylko w ogóle do środków psychoaktywnych?”

J.H.-P. „Wydaje mi się, że to, co się dzieje, to wynika z takiej bezradności w obliczu następstw pandemii. I rzeczywiście ketamina już i kliniki ketaminowe powstawały już od kilku lat, tak. I to jakby pokazało, że to nie stało się powszechnym sposobem leczenia zaburzeń psychicznych. Czy ketamina nie była skuteczna? Ona jest stosowana w psychiatrii, S-ketamina do terapii depresji lekoopornej, w Polsce ta metoda nie przyjęła się szeroko, może z racji ceny, ale…”

M.L. „No, to cena też spada i liczba ośrodków z roku na rok jednak rośnie.”

J.H.-P. „Powstają też prywatne ośrodki, tak. I to na ile to będzie skuteczne uzupełnienie metod, które już są w psychiatrii stosowane, zobaczymy. Ja jestem ciekawa, jakie efekty będą obserwowane w stanie Oregon. To jest tak, że psychiatria amerykańska jest dosyć specyficzna, tam jest mało psychiatrów, tam trochę jest taki styl terapii wysokimi dawkami leków. Często rzeczywiście, jak porównuję metody leczenia kolegów zza oceanu z tymi europejskimi, no to one się bardzo różnią. I rzeczywiście jest większa gotowość na stosowanie niestandardowego…, niestandardowych sposobów pomocy, i prawdopodobnie będzie to jakieś uzupełnienie dotychczasowego rynku usług psychiatrycznych w Stanach, ale na ile rozwiąże szczególne problemy wynikające ze wzrostu zaburzeń psychicznych w obliczu pandemii i różnych kwestii związanych z globalnymi zmianami obecnie, trudno mi odpowiedzieć; czy cena nie będzie jednak zaporowa. Wiem, że te metody związane z terapią ketaminową w jakiś sposób też są już w Stanach refundowane, i że…, czy to będzie ten trend, jakie będą efekty, nie wiem. No, myślę, że wszyscy czekają, w jaki sposób to zostanie rozwiązane i czy można ten model amerykański zaimplementować, tak, czy w jakiś sposób to…, czy są wystarczające już dowody na to, że terapia ta jest na tyle bezpieczna, że można ją stosować w szerokim zakresie w psychiatrii, to okaże się w najbliższych latach, ale mam poczucie, że też w środowisku naukowym ta dyskusja na temat bezpieczeństwa też psychodelików i tego, czy rzeczywiście już wiemy wszystko na temat ich mechanizmów działania, tak, i psychologicznych, i farmakologicznych, czy to nie jest tak, że właśnie jest to temat głównie ciekawy naukowo, a nie do końca jeszcze na tyle zbadany klinicznie, że możemy go szeroko stosować, nie wiem. Mam wrażenie, że wszystko zależy od tego, co się będzie działo na świecie. Jeżeli będziemy obserwować kolejne kryzysy i jeżeli będzie pogłębiał się kryzys klimatyczny, czy kryzys związany z wojną na Ukrainie, przerwanie łańcuchów dostaw, zabezpieczenie, kwestie związane z zabezpieczeniem żywności, inflacją i wszelkimi jakby kosztami społecznymi pandemii, to może się okazać, że psychiatria w ogóle dojdzie do etapu tak zwanego wszystkie ręce na pokład, tak, czyi bierzemy wszystkie metody, które w jakiś sposób mogą pomóc, bo my nie mamy wystarczającej ilości jakby lekarzy, nie mamy wystarczającej ilości szpitali, czy uzupełnienie oferty segmentu publicznego, nie tylko w Polsce, tak, ale też w ogóle w Europie i na świecie, przez jakieś ośrodki prywatne, będzie jednak cały czas napotykało na barierę związaną z dostępnością personelu medycznego. I to może iść w różnym kierunku. Tak, jak gdzieś w Stanach to wykorzystywane są do opieki psychiatrycznej pielęgniarki, osoby z wykształceniem niemedycznym…, znaczy medycznym, ale nie lekarskim, tak, to one uzupełniają tam system zdrowotny. To może się okazać, że jednak będzie wielkie zapotrzebowanie na usługi psychiatryczne, które mogą być w jakiś sposób pomocne, w odniesieniu do następstw kwestii związanych z ogromnymi zmianami globalnymi, które będą wpływać na zmiany też społeczne, trudne teraz do przewidzenia. My dopiero zaczynamy się przyglądać temu, co będzie, ale gdzieś te prognozy ekonomiczne nie są przecież zachęcające, i musimy się szykować na to, że jednak warunki te społeczne i ekonomiczne życia będą…”

M.L. „Będą gorsze…”

J.H.-P. „Będą coraz trudniejsze, tak.”

M.L. Justyna, bardzo ci dziękuję za rozmowę, będziemy powoli kończyć. Czy w ramach podsumowania cokolwiek chciałabyś jeszcze dodać, w odniesieniu do…, konkretnie do psychodelików? Może pytanie na koniec, o. Czy według ciebie, biorąc pod uwagę właśnie te wyzwania związane z implementacją potencjalnie terapii psychodelicznej i jej specyfiką, czy twoim zdaniem jest możliwe w ogóle wpisanie terapii psychodelicznej w już istniejące nurty, w już istniejący system, czy też może specyfika tej kuracji wymaga kompletnie odmiennego podejścia, odmiennego szkolenia, odmiennego w ogóle sposobu myślenia o tym, jak ma wyglądać zdrowie publiczne?”

J.H.-P. „Ten temat jest o tyle trudny, że pozostaje podstawowe pytanie o doświadczenie własne terapeuty, tak, bo obecnie, no, jakby założenie, że…, dotyczące szkolenia psychoterapeutycznego w momencie, kiedy mamy substancję, której użycie jest, no, zakazane, to w jaki sposób miałby być szkolony terapeuta, tak? I istnieją już szkolenia dotyczące prowadzenia terapii integrującej, można na ten temat jakby wykształcić sobie swoją wiedzę, swój pogląd. Terapeuci zazwyczaj są szkoleni w jakimś konkretnym paradygmacie, i trudno jest, żeby nie przekładali swoich wcześniejszych doświadczeń do swojej praktyki przyszłej. I z drugiej strony nie wydaje mi się możliwe, żeby osoba, która nie będzie mogła przejść takiego szkolenia związanego też z własnym doświadczeniem związanym z substancją psychodeliczną, żeby mogła być terapeutą w pełni, tak, przygotowaną do prowadzenia terapii. Także szereg jest różnych kwestii, które wymagają jeszcze zbadania, dookreślenia i na razie polecam jednak bardzo, bardzo wyważone podejście i ostrożność.”

M.L. „Dzięki raz jeszcze za rozmowę, a państwu dziękuję za uwagę. Do usłyszenia.”