PSYCHODELICJE

Maciej Lorenc „Dzień dobry państwu. Witam w kolejnym odcinku „Psychodelicji”. Dzisiaj moim gościem jest psychiatra, lekarz psychiatra Piotr Marcinowicz, twórcza pierwszej w Polsce kliniki ketaminowej, ketaminklinik.pl. Cześć Piotrek.”

Piotr Marcinowicz „Cześć Maćku.”

M. Lorenc „Fajnie, że się spotkaliśmy. To jest temat, myślę, że niezwykle ciekawy – użycie ketaminy w celach medycznych, ale również w celach, nazwijmy to ogólnie, pozamedycznych. Ta substancja się cieszy coraz większą popularnością, również w kulturze klubowej. Może zacznijmy od takich suchych faktów na początek – ogólnie co to jest ketamina, do czego była używana, jak wyglądała historia badań nad jej właściwościami.”

P. Marcinowicz „Okay. Ketamina jest lekiem. To jest pierwsze, co zdecydowanie trzeba powiedzieć, że jest to po prostu lekarstwo, które zostało wynalezione w latach 60. poprzedniego wieku, więc jest to dość stary lek, od wielu lat stosowany w anestezjologii, czyli jest to lek, który podajemy przy znieczuleniu ogólnym, żeby pacjenta wyprowadzić z tu i teraz, i żeby na czas zabiegu operacyjnego, czy innej, inwazyjnej procedury medycznej, żeby mógł sobie on odpłynąć w jakieś bezpieczne rejony. Ketamina do znieczuleń jest fajna, po pierwsze, bo podwyższa ciśnienie krwi, więc we wszelkich urazowych rzeczach, tak jak na przykład wojna w Wietnamie – w czasie wojny w Wietnamie Ketamina była podstawowym środkiem na polu bitwy, bo jeśli ktoś miał jakieś urazy w czasie walk, no, to podanie ketaminy mu ratowało życie, tak? Bo z jednej strony podnosiło ciśnienie krwi, z drugiej strony go znieczulało, działało przeciwbólowo. Także ketamina jest bardzo fajnym lekiem, bardzo ważna pozycja w anestezjologii. Jest to lek na liście stu najważniejszych leków, na liście prowadzonej przez WHO, tak, więc jest to podstawowy lek w medycynie, można powiedzieć.”

M. Lorenc „Też, no, tutaj warto zaznaczyć, że też w porównaniu z innymi środkami znieczulającymi typu na przykład opioidy, jest chyba stosunkowo mały wpływ na układ oddechowy, nie wiąże się podanie ketaminy z ryzykiem depresji oddechowej, tak jak…, przynajmniej to ryzyko nie jest tak duże, jak w przypadku morfiny, i właśnie zastosowanie na polu walki, na przykład w Wietnamie, to z tego, co czytałem, no, to ogromna zaleta polegała na tym, że jak żołnierz na przykład, nie wiem, stanął na minę, urwało mu nogę, to w tym ferworze walki kolega mógł mu na szybko podać bez dokładnego odmierzania dawki właśnie znieczulenie, które działało tam przez godzinę, powiedzmy. No, ale tak – jak można było szybko znieczulić bez jakby…”

P. Marcinowicz „Bez sprzętu.”

M. Lorenc „Tak, bez profesjonalnego, gdzieś tam wykształcenia medycznego. Czyli zgadzasz się, że to jakby rzeczywiście tak jest, że w porównaniu z innymi środkami znieczulającymi, że to jest stosunkowo bezpieczna substancja.”

P. Marcinowicz „Tak, to są dwie kolejne właściwości, które wymieniłeś, czyli jest bardzo niewielki wpływ na ośrodek oddechowy. To nie jest tak, że go nie ma. Pacjenci, którzy są poddawani działaniu ketaminy, muszą być monitorowani, musi być monitorowana przede wszystkim saturacja, ciśnienie tętnicze krwi – to są dwa podstawowe parametry. No, i druga właściwość, która jakoś tak wynika z tej pierwszej, ale też wiąże się innymi, że ketamina jest bezpieczna. Jest szybko metabolizowana, szybko wydalana z organizmu i takie doraźne działania niepożądane są minimalne, tak można powiedzieć.”

M. Lorenc „No, to jest też substancja, która oprócz tego, że w medycynie jest stosowana, to też w weterynarii, chyba nawet głównie w weterynarii jest stosowana. Nie wiem, jak to z twojej perspektywy wygląda, ale, no, tak przeszła do jakichś tam doniesień o ketaminie…|

P. Marcinowicz „Że znieczulacz dla koni… (śmiech).”

M. Lorenc „Znieczulacz dla koni, tak, no. I rzeczywiście, jak kota kiedyś oddawałem do weterynarza na operację, to też podpytałem, co mu tam podali, no i ketamina była głównym środkiem…”

P. Marcinowicz „Tak…”

M. Lorenc „…znieczulającym, i ewidentnie pani weterynarka się uśmiechnęła, jak zapytałem właśnie, jak się skupiłem akurat na tej substancji. Więc, no, też jest powszechnie stosowana w weterynarii. No, ale tak, jak mi powiedziałeś o tych zastosowaniach znieczulających, ale w gruncie rzeczy nie po to się spotkaliśmy tak naprawdę, tylko to, czym ty się zajmujesz, no, to jest leczenie między innymi tym…, między innymi leczenie depresji z użyciem ketaminy. Może powiedz w kilku słowach, skąd w ogóle taki pomysł, żeby środkiem do znieczulania koni leczyć depresję.”

P. Marcinowicz „No, to…”

M. Lorenc „Skąd to się wzięło, bo to jest jakby, od razu też zastrzegę, bo to mogło źle zabrzmieć, że to jest zarejestrowany lek od 2019 roku jako Spravato, tak, i amerykańska FDA, i Europejska Agencja Leków zatwierdziły, oficjalnie wprowadziły lek, który jest stosowany na całym świecie i powstają kliniki, w Polsce twoja jest pierwsza.”

P. Marcinowicz „Tak. Znaczy, lek, o którym powiedziałeś, jest to…, w jego składzie jest jeden z enantiumerów, tak, czyli substancja wyizolowana z ketaminy. Ketamina jako taka jest mieszaniną substancji, w preparacie, o którym mówiłeś jest esketamina, więc z punktu widzenia prawa jest to inna substancja, która de facto wchodzi w skład poprzedniej, w związku z czym firma mogła opatentować esketaminę, tak, bo wprowadzenie leku na rynek w danym wskazaniu to jest około pół miliarda dolarów na badania kliniczne, na różne procedury rejestracyjne. Jeżeli jakaś firma farmaceutyczna podejmuje się tego, no, to potem muszą się zwrócić po prostu te wydatki, stąd też absurdalny koszt esketaminy jako preparatu w tym momencie. Czekaj, bo odpłynąłem od twojego pytania chyba trochę.”

M. Lorenc „Nie, no, to właśnie skąd się wzięło…”

P. Marcinowicz „A, w depresji, dobra, dobra…”

M. Lorenc „…myślenie w ogóle o tym, że to może pomagać w depresji. Ja gdzieś tam dotarłem do informacji, że rok 2000 był takim przełomowym rokiem, a przed audycją ty wspomniałeś, że to jest bardziej skomplikowana spraw, więc powiedz, jak to, jak lekarze się gdzieś tam, jak badali i obserwowali ten efekt antydepresyjny.”

P. Marcinowicz „Znaczy, no, obserwacje empirycznie się wzięły, tak? Przez lata stosowania tego jako anestetyku lekarze zauważali, że pacjenci poddawani znieczuleniu ketaminą, jeżeli uprzednio byli również chorzy na depresję, no, to często po zabiegu z użyciem ketaminy objawy depresji jakoś tam poprawiają się, ustępują. Stąd też wziął się pomysł na prowadzenie badań. Tak, pierwsze badania są, znaczy, pierwsze badanie jest z 1990 roku, potem rok 2000, 2004, ale tak naprawdę początek ketaminy w leczeniu depresji oficjalnie to jest rok 2010, 2014 rok to jest rok, w którym w Stanach zaczęły się masowo otwierać kliniki leczenia ketaminą.”

M. Lorenc „Z tym, że wtedy podawali to pozarejestracyjnie. Było podanie pozarejestracyjne, czy już ze wskazaniem konkretnie w leczeniu depresji?”

P. Marcinowicz „Znaczy, to cały czas jest stosowane pozarejestracyjnie, tak? Jeżeli weźmiemy esketaminę, to ona ma rejestrację w depresji i w Stanach też jest sporo stosowanej esketaminy w leczeniu depresji, ponieważ tam od początku jest ona jakoś tam refundowana, przynajmniej w niektórych planach ubezpieczeniowych. Tak więc, ta cena dla pacjenta nie jest 360 dolarów, tylko tam, powiedzmy, kilkadziesiąt dolarów za opakowanie, jest to bardziej, dużo bardziej dostępne niż u nas.”

M. Lorenc „To teraz o różnicach między kontekstem tym światowym a polskim porozmawiamy, ale może tak tytułem wstępu: czego się w ogóle spodziewać po przyjęciu ketaminy? Jak na przykład zgłasza się do ciebie pacjent, to jak go przygotowujesz? No, bo jest to bardzo mocne doświadczenie. Ketamina jest dysocjantem psychologicznym…”

P. Marcinowicz „Tak.”

M. Lorenc „…no, i wiele osób, szczególnie w dużych dawkach jak gdyby opisuje, no, takie przeżycia związane, nie wiem, z przebijaniem się do innych rzeczywistości również, takie doświadczenia się ludziom zdarzają. Czy zdarzają się też twoim pacjentom i czy przygotowujesz ich na to, że mogą rzeczywiście przeżyć coś wstrząsającego dla nich?”

P. Marcinowicz „Tak, tak, no, oczywiście tak, no, bo to w sensie nawet dla osób, które się nazywają doświadczonymi psychonautami, doświadczenie z ketaminą, szczególnie w dawkach przez nas stosowanych, no, to jest coś mocnego.”

M. Lorenc „A jakie dawki podajecie?”

P. Marcinowicz „Od 0,5 mg/kg do powiedzmy 1 mg/kg, aczkolwiek w badaniach odnośnie skuteczności nie ma nigdzie wykazanej przewagi wyższych dawek niż 0,5 mg/kg. Tak gdzieś ta podstawowa dawka też nie ma jakiegoś mocnego tripa po tej dawce. Natomiast, jak idziemy już w kierunku 1 mg/kg, no, to faktycznie wiele osób, nawet które już miały doświadczenia, powiedzmy, z grzybami, z LSD, które szukały pomocy w depresji w innych substancjach, często mówią, że to jest dużo, dużo mocniej niż cokolwiek innego.”

M. Lorenc „A podajecie domięśniowo, dożylnie, czy w jaki sposób?”

P. Marcinowicz „Na tę chwilę tylko dożylnie, z racji, że to jest stosowanie leku poza wskazaniami, większość badań odnosi się do stosowania dożylnego, więc musimy się ograniczyć do tej drogi.”

M. Lorenc „No, to właśnie, to powiedz: co mówisz pacjentom, czego się mogą… Bo teraz w kilku zdaniach powiedziałeś, zakładam, że to wprowadzenie musi być trochę dłuższe, jak już przychodzi do ciebie pacjent, zwłaszcza może jakby, o, wspomniałeś o doświadczonych psychonautach, a jak jest osoba, która jest kompletnie zielona w temacie, a chciałaby przeżyć tripa ketaminowego w celach właśnie takich medycznych, to jak z nią o tym rozmawiasz?”

P. Marcinowicz „Na pewno używam określenia, że to jest nie do opisania, tak? No, bo tak naprawdę nie da się wytłumaczyć osobie, która nie ma doświadczeń z odmiennymi stanami świadomości, czym one są, tak? Więc mówię często o tym, żeby przygotowali się na intensywne doświadczenie, że początkowe dawki będą niewielkie, więc bardziej z zabiegu na zabieg będzie ci się to doświadczenie nasilać. Też pacjenci uczą się obsługi tego stanu psychicznego – jak mają się zachowywać, co myśleć i żeby pokierować tym doświadczeniem w korzystną stronę. Przed pierwszym zabiegiem jest też sesja z psychoterapeutką, która się zajmuje integracją psychodeliczną, i to jest taka sesja przede wszystkim psychoedukacyjna, gdzie przez godzinę terapeutka opowiada pacjentowi, czego się może spodziewać, jak ma się przygotować. Bardzo ważne jest, z jakim stanem emocjonalnym pacjent przychodzi na zabieg, tak, więc też jest ważne to całe przygotowanie, tak? Niektórzy pacjenci medytują, inni stosują różne techniki mindfulnessu, czy po prostu zabiegi myślowe przygotowane z psychoterapeutką, po to, żeby to przeżycie było jak najbardziej korzystne.”

M. Lorenc „A powiedz, ile jest takich sesji przygotowujących i ile sesji integrujących po tym doświadczeniu, jak wygląda ten wasz protokół standardowo stosowany? Czy macie jakiś, czy to uzależniacie od pacjenta konkretnego?”

P. Marcinowicz „Znaczy, mamy standardowy protokół, który polega na tym, że jest jedna sesja przed zabiegami, a potem jest jedna sesja co dwa zabiegi. I to jest w moim odczuciu wystarczające. Też próbowaliśmy różnych protokołów, nie ma jakichś odgórnych zaleceń, jak to powinno wyglądać. W moim odczuciu to jest najbardziej korzystne. Bo jeżeli robimy więcej tych sesji integracyjnych, to tam nie ma aż tyle kontentu psychodelicznego, żeby z nim dopracować.”

M. Lorenc „A jaka jest częstotliwość podawania? Mówisz, że tam co… Z jaką częstotliwością standardowo podajecie?”

P. Marcinowicz „Pierwsze sześć zabiegów robimy dwa razy w tygodniu, tak, czyli mamy sześć zabiegów w trzy tygodnie, a potem kolejnych sześć zabiegów robimy rozrzedzając, czyli powiedzmy cztery zabiegi co tydzień, a potem dwa zabiegi co dwa tygodnie. Więc w sumie zamykamy się w jedenastu tygodniach.”

M. Lorenc „A powiedz w takim razie w tym kontekście, bo jakby jest, jeżeli użycie rekreacyjne, no, to tak mniej więcej 20-30% osób, które często używają ketaminy, no, cierpi na problemy z pęcherzem, w sensie, że pojawiają się uszkodzenia pęcherza. To jest, zdaje się, że jedno z najpoważniejszych zagrożeń gdzieś tam związanych z ketaminą. Powiedz – boicie się tego, że któremuś z pacjentów mogłoby się coś takiego przytrafić, czy przy takim stosunkowo krótkim czasie stosowania, jak jedenaście tygodni, to w ogóle może jakby wystąpić, te problemy z układem moczowym?”

P. Marcinowicz „Zapalenie pęcherza jest dawkozależne, tak, czyli zależy od całkowitej przyjętej dawki leku, ale też od dawek stosowanych pojedynczo, więc jest to przed wszystkim działanie niepożądane, które pojawia się u osób, które zażywają ketaminę dożylnie, nie w kroplówce, tylko w jednorazowym podaniu, tak, w tak zwanym „bolusie” podają sobie całą dawkę ketaminy, no i jeżeli ta dawka jest, powiedzmy, między 200 a 500 mg, bo jeżeli ktoś rozwija tolerancję, bo te dawki czasami nawet do 1 grama dochodzą, to wtedy jest duże ryzyko rozwoju zapalenia pęcherza, pojawia się też uszkodzenie wątroby. Natomiast nie ma na tę chwilę danych, które by wskazały na poważne ryzyko zapalenia pęcherza u osób, które są leczone ketaminą zgodnie z amerykańskimi protokołami, amerykańskiego…”

M. Lorenc „A ty mówisz o protokołach Jansena, tak, czy z ketaminy, o czym teraz mówisz?”

P. Marcinowicz „Ja stosuję się do zaleceń Amerykańskiego Stowarzyszenia Terapeutów Ketaminowych...”

M. Lorenc „Aha…”

P. Marcinowicz „…jest coś takiego…”

M. Lorenc „Okay…”

P. Marcinowicz „…i oni co parę miesięcy aktualizują swoje zalecenia na podstawie aktualnych badań naukowych.”

M. Lorenc „A ten protokół bardzo odbiega od tego protokołu przez Johnson&Johnson w przypadku esketaminy stosowanego, czy…?”

P. Marcinowicz „Nie, wydaje mi się, że oni też się musieli posiłkować, więc…”

M. Lorenc „Okay.”

P. Marcinowicz „…To na razie jest taki konsensus, że robimy dwanaście zabiegów, potem ewentualnie zabiegi podtrzymujące. No, nie ma jeszcze wystarczających danych, żeby powiedzieć z całą pewnością, jak to się…, jak to długoterminowo się utrzymuje. Mam doświadczenia z pacjentami, którzy na przykład wracają na sesje raz na rok, ma doświadczenie z pacjentami, którzy już dwa lata są w remisji po zabiegach i nie potrzebują kolejnych zabiegów, mam pacjentów, u których efekt utrzymuje się przez miesiąc, potem raz w miesiącu potrzebują zrobić sobie sesję przypominającą, żeby utrzymać ten efekt przeciwdepresyjny.”

M. Lorenc „No, właśnie tutaj, jeżeli chodzi o trwałość, też chciałem cię podpytać, tego efektu antydepresyjnego, bo to jest chyba też spore gdzieś tam ograniczenie, jeżeli chodzi o użycie właśnie antydepresyjne ketaminy, to znaczy popraw mnie, jeśli jestem w błędzie, ale, no, zazwyczaj te efekty się utrzymują około siedmiu dni, ale u większości pacjentów, jak tam prowadzono badania kliniczne, no, to po dziesięciu dniach te symptomy wracają, co na przykład niektórzy psychiatrzy sugerują, że to jest na przykład czas wystarczający do tego, żeby zaczęły działać leki, nie wiem, z grupy SSRI na przykład te dwa tygodnie, jeżeli ktoś ma na przykład, nie wiem, myśli już takie samobójcze poważne, albo jest w katatonii takiej, że nie jest w stanie jak gdyby z niej wyjść, no, to jakby doraźnie podaje mu się ketaminę równolegle z SSRI-ami, i ten efekt antydepresyjny ketaminy pozwala pacjentowi wyjść z tej depresji, gdy zaczynają działać leki SSRI, to one go podtrzymują gdzieś tam na powierzchni, nie rozwiązując problemu, tylko jak gdyby łagodząc symptomy. No, ale to właśnie powiedz może, jak to wygląda z trwałością, bo powiedziałeś, że jakby jeszcze nie do końca wiadomo. Od kiedy wy w ogóle działacie jako klinika?”

P. Marcinowicz „Jako klinika od listopada zeszłego roku działamy, a ja się tym zajmuję od kwietnia 2020.”

M. Lorenc „I masz jakieś takie swoje spostrzeżenia z pracy z pacjentami? Jak właśnie na ile to są skuteczne jakby doświadczenia, tak długofalowo?”

P. Marcinowicz „Znaczy, te badania, do których się odniosłeś, one polegają na jednorazowej infuzji ketaminy, tak, więc to jest jeden wlew, powiedzmy, przy przyjęciu do szpitala pacjenta po próbie samobójczej. I było też faktycznie trochę takich badań, i ketamina ma takie działanie, ponieważ często mam pacjentów, którzy przychodzą w głębokim kryzysie depresyjnym, czy niedepresyjnym, ale z intensywnymi myślami samobójczymi, tak, i faktycznie już po jednym wlewie można odnieść poprawę w zakresie tych myśli samobójczych, to budzi efekt przeciwdepresyjny. Ja wiem, że badania są bardziej optymistyczne, ale ja mam takie doświadczenia, że to po trzeciej, czwartej infuzji, tak, czyli w połowie, pod koniec drugiego tygodnia leczenia, tak, nie szybciej. Tak więc ta trwałość mocno zależy od pacjenta tak naprawdę. Tak, jak mówię, mam pacjentów, którzy po dwunastu zabiegach są dalej w remisji. Tu należy podkreślić, że ketamina raczej rzadko umożliwia całkowite odstawienie antydepresantów, tak? Przed rozpoczęciem leczenia ketaminą pacjent..., no, ja mam najlepsze doświadczenia, żeby był na jakimś SSRI-u, albo SNRI-u, czyli powiedzmy, lekami z podstawowej grupy leków przeciwdepresyjnych, i po zabiegach utrzymujemy to leczenie przeciwdepresyjne tabletkami.”

M. Lorenc „No, właśnie to może skoro mówimy o tej standardowej farmakoterapii, czyli lekach SSRI, NSRI, no, ostatnio w piśmie ‘Nature’ opublikowano dosyć gdzieś tam mocno nagłośniony artykuł dostarczający mocnych argumentów przeciwko serotoninowej tej teorii depresji. Ketamina w odróżnieniu od leków SSRI nie działa na układ serotoninergiczny, tylko na układ dla glutaminianu. To, nie wiem, w kilku zdaniach, wiem, że to jest skomplikowana sprawa, ale byłbyś w stanie jakoś ten mechanizm opisać, choćby tak ogólnikowo jak gdyby, jak to jest skonceptualizowane, z czego wynika ten efekt antydepresyjny, skoro wiemy już, że ten poziom serotoniny w mózgu jak gdyby ma niewielki wpływ na depresję, no, bo takie są chyba wnioski z tych ostatnich metaanaliz, no to…, a ketamina rzeczywiście jest opisywana często jako taki…, no, trzecia fala leków antydepresyjnych. Pierwsza fala to były inhibitory monoaminooksydazy w latach 50., druga fala – leki SSRI na przełomie lat 80. i 90., trzecia fala leków antydepresyjnych, no, to właśnie środki psychoaktywne, halucynogenne, ketamina między innymi, ale też psylocybina. Z tym, że, no, psylocybina też działa na układ serotoninergiczny, a ketamina właśnie na układ dla glutaminianu. To rozgadałem się, ale chciałem jakiś taki szerszy kontekst nakreślić, więc powiedz, jak ten mechanizm wygląda, jak to jest skonceptualizowane.”

P. Marcinowicz „Po drodze powiedziałeś pięć rzeczy, do których chciałem się odnieść (śmiech). Okay, czyli tak, jeśli chodzi o teorię… Może inaczej – trzeba zdać sobie sprawę, że wszystkie układ wy mózgu wpływają na siebie wzajemnie, tak, czyli jak glutaminian jest aminokwasem pobudzającym tak zwanym, to to, że on pobudza, nie znaczy, że będziemy pobudzeni, bo on może pobudzać sieci hamujące, tak? Jeżeli pobudzimy sieci hamujące, to one będą hamować inne układy, w związku z czym efekt wcale może nie być pobudzający, tak? W związku z tym to ta cała neurochemia połączona ze strukturą funkcjonalną mózgu jest dużo bardziej skomplikowana, niż mogłoby nam się wydawać, w związku z czym to nie jest tak, że ketamina działa tylko na układ glutaminergiczny, tylko również działa na serotoninę, dopaminę, noradrenalinę, tak, to jest wszystko ze sobą wzajemnie powiązane. Leki są badane w ten sposób, że bierzemy dane lekarstwo i w warunkach laboratoryjnych podczepiamy je do różnych receptorów i patrzymy, co ten lek robi z tymi receptorami. W związku z czym, jeśli chodzi o ketaminę, to wyróżnionych zostało ponad dwadzieścia mechanizmów działania, z których główny rzeczywiście jest związany z receptorem NMDA, tak, czyli to jest receptor odpowiedzialny za wyłapywanie glutaminianu i robieniu, żeby on mógł robić te swoje czynności aktywacyjne. Natomiast badania pokazują, że jeżeli weźmiemy inne cząsteczki, które mają identyczne działanie na receptor NMDA, to one nie mają działania przeciwdepresyjnego, tak, i to jest bardzo ciekawe, no, bo to nam mówi o tym, że w tej ketaminie wcale nie chodzi o receptor NMDA, tylko o coś innego. I tu pojawiają się różne dziwne nazwy i różne dziwne receptory z różnych grup, łącznie z receptorami też opioidowymi, tak, które prawdopodobnie są odpowiedzialne za działanie przeciwbólowe ketaminy i różne dziwne nazwy, jak na przykład kinazabetatropomiozyny, tak, i… (śmiech). Przeglądałem to wszystko wczoraj i to jest niezwykle ciekawe. Natomiast płynie z tego jeden wniosek – tak naprawdę nie wiemy, Maćku, tak naprawdę…”

M. Lorenc „Działa, ale nie wiadomo, dlaczego działa.”

P. Marcinowicz „Tak, tak, tak. Możemy dużo mówić na ten temat, mamy bardzo dużo danych naukowych, natomiast nie mamy całej układanki, tak, mamy kilka puzzli z wielkiej układanki i na tę chwilę cieszymy się, że działa. SSRI-e też działają, tak, pomimo iż poniekąd ta serotonina nie jest aż tak ważna, ale prawdopodobnie przez to, że one wpływają na tę serotoninę, to ta serotonina wpływa na inne rzeczy i te inne rzeczy powodują poprawę nastroju.”

M. Lorenc „Wcześniej gdzieś tam wspomniałeś po drodze o esketaminie i erketaminie, w sensie, że mamy dwa enancjomery, czyli takie jakby cząsteczki będące swoimi lustrzanymi odbiciami, tak?”

P. Marcinowicz „Lewa i prawa ręka.”

M. Lorenc „Tak, no. I zazwyczaj, znaczy, taka standardowa ketamina to jest ketamina racemiczna, czyli mieszanka tych dwóch enancjomerów, no, ale do tego użycia antydepresyjnego oficjalnie została zaakceptowana tylko esketamina. Powiedz, jaka jest w ogóle różnica między esketaminą i erketaminą, bo ja też jakby staram się śledzić jak gdyby badania na ten temat i te wnioski są sprzeczne, która w zasadzie jakie działanie może wykazywać, a przynajmniej nie są spójne, o, może nie to, że są sprzeczne, ale są niespójne.”

P. Marcinowicz „Są daleko od spójnych (śmiech).”

M. Lorenc „No. To powiedz, jak to z twojej perspektywy wygląda. Może wiesz, może dotarłeś do jakichś lepszych materiałów wyjaśniających, na czym polegają różnice. Bo niektórzy twierdzą, że jedna jest bardziej znieczulająca, a druga bardziej taka halucynogenna. Też, jeżeli chodzi o siłę działania, są rozbieżności, która jest w zasadzie mocniejsza. Jak to wygląda z twojej perspektywy?"

P. Marcinowicz „Znaczy tak – no, ja nie mam doświadczeń z erketaminą, tak, no, bo tego nie ma dostępnego w czystej postaci, więc mam doświadczenia esketamina vs. racemat. I tutaj, tak jakby patrząc z boku jako klinicysta, nie widzę różnicy, tak, tu i tu pacjent dysocjuje, tu i tu dzieją się z nim podobne rzeczy, tu i tu, bym powiedział, że jedno i drugie działa. Tak więc, na podstawie swoich obserwacji… Więc mogę się odnieść do rzeczy, które przeczytałem, tylko i wyłącznie. I tutaj należy, czytając różne rzeczy, należy zdać sobie sprawę, że mamy dwa lobby – jedno jest lobby esketaminowe, tak, które chce zdyskredytować erketaminę, tak, że esketamina jest jedynym słusznym kierunkiem, to należy developować i to jest jedyny słuszny lek na depresję w tym momencie; no i mamy lobby erketaminowe, tak, czyli inne firmy, które pozazdrościły firmie pierwotnej sukcesu marketingowego związanego z esketaminą i chcą wprowadzić erketaminę, również jako lek przeciwdepresyjny. No, i tu jest dużo różnych badań teraz prowadzonych, czy erketamina rzeczywiście działa. Takie najbardziej do mnie trafiający był taki podział, że faktycznie oba enancjomery są aktywne biologicznie, co nie jest taki oczywiste w biologii, no, bo zazwyczaj jest tak, że jeden z enancjomerów jest dużo bardziej aktywny niż drugi, i wydaje się, że esketamina jest bardziej odpowiedzialna za po pierwsze – psychozopodobne stany występujące po zażyciu, tak, czyli nam na myśli to, że pacjent ma halucynacje, może słyszeć różne rzeczy, których nie ma, też jest odpowiedzialna bardziej za ten efekt intensywnej dysocjacji, i również za szybką poprawę w zakresie objawów depresyjnych. Natomiast erketamina jest bardziej odpowiedzialna za ten efekt długofalowy, tak, czyli można by oczekiwać, że w badaniach wyjdzie jakaś tam wyższość erketaminy nad esketaminą, jeśli chodzi o czas remisji po podaniu, natomiast tego nie ma na razie. Tak, to bardziej jako ciekawostka. Zobaczymy, jak będzie, no, trzeba poczekać pięć lat, będzie więcej badań, więcej niezależnych badań przede wszystkich, mniej niefinansowanych przez firmy farmaceutyczne, i nierobionych przez osoby niby niepowiązane z tymi firmami, tak, bo to też świat nauki nie jest idealny.”

M. Lorenc „A powiedz, à propos klinik ketaminowych w Polsce i na świecie, bo one rzeczywiście, głównie w Stanach, zaczęły jakoś mniej więcej dekadę temu powstawać. Powstało ich całkiem sporo, chyba powstaje ich coraz więcej. W Polsce to jest ciągle taka raczkująca dziedzina, mam wrażenie – stosowanie antydepresyjne ketaminy. Powiedz, ile jest w ogóle w Polsce takich ośrodków, które ketaminę podają, i jak to z twojej perspektywy wygląda, jak obserwujesz rozwój wydarzeń na świecie.”

P. Marcinowicz „Znaczy, myślę, że jak ze wszystkim, co jest w Stanach, że u nas, do nas to przyjdzie z jakimś tam opóźnieniem…”

M. Lorenc „Opóźnieniem…”

P. Marcinowicz „…no, ale przyjdzie. Znam drugą klinikę ketaminową, która działa pod Warszawą, to moja koleżanka prowadzi, i mają…, rozwijają się, tak? Natomiast poza naszymi dwoma klinikami nie kojarzę, żeby ktoś jeszcze robił ketaminę. Znaczy, na pewno ludzie robią, natomiast nie jest to…, no, nie jest to na tę chwilę rozreklamowane.”

M. Lorenc „A z czego to wynika? Z jakiegoś takiego – nieufności polskich psychiatrów do nowych rozwiązań, o których się nie uczyli w ramach studiów medycznych, czy nie wiem, niewystarczająco właśnie lobby ze strony dostawców ketaminy? No, bo jest w Polsce też firma produkująca ketaminę. Można by założyć, że będzie jej zależało na tym, żeby dotrzeć do psychiatrów, nie?”

P. Marcinowicz „Nie, jak się…”

M. Lorenc „Piotrek kiwa głową, że nie…”

P. Marcinowicz „Ja się kontaktowałem z tą firmą i firma, w zasadzie ketamina kosztuje grosze. Ta firma nie jest zainteresowana…”

M. Lorenc „No, ale terapia ketaminowa jest, tak jak sam wspomniałeś, bardzo droga. Zaraz o tym porozmawiamy, z czego…, chyba że teraz porozmawiamy – z czego to wynika? Ketamina jest tania, a w tym protokole esketamina jest podawana jako Spravato, no, to kosztuje astronomiczne pieniądze.”

P. Marcinowicz „Tak.”

M. Lorenc „To jest ile w Polsce teraz, myślisz, że by ten cały proces by kosztował – z 40 tys., 30?”

P. Marcinowicz „To zależy od kliniki, ile klinika też bierze marży za zabieg, tak, no, bo tutaj musimy też wziąć pod uwagę, że musi być odpowiedni set and setting, musi być lekarz, albo pielęgniarka siedzi z pacjentem. Na tę chwilę…, znaczy, no, cena wynika z tego, o czym już mówiłem, tak, że firma musiała wydać, tak, teraz pi razy drzwi, pół miliarda dolarów, żeby wprowadzić lek na rynek, i patent obowiązuje przez pięć lat, zanim będą mogły wejść generyki, tak, czyli oni mają pięć lat, żeby zarobić pół miliarda dolarów. To jest mało. Tak więc stąd się bierze astronomiczna cena tego leku, żeby po prostu oni mogli…, żeby mógł im się zwrócić ten wysiłek inwestycyjny.”

M. Lorenc „No, ale u was w klinice ta cena jest znacznie niższa, pomimo tego, że z tego, co zrozumiałem, jak tam wcześniej rozmawialiśmy, to jakby oferujesz zarówno jakby ten protokół z użyciem Spravato, jak i ten własny protokół, który jest znacznie tańszy, więc jak gdyby jakie są… Bo jeżeli jest jedna terapia ketaminowa, która jest równie skuteczna, a kosztuje dwa, czy trzy razy mniej, czyli u was, bo wy rzeczywiście bardzo tutaj konkurencyjną stawkę zaproponowaliście, no, i jest do wyboru druga, znacznie droższa, no, to jest dużo klientów, którzy się decydują na tę właśnie terapię z użyciem Spravato, czyli opatentowanego leku?”

P. Marcinowicz „Nie ma, nie ma dużo. To jest może 5 procent. Znaczy, użycie esketaminy wiąże się z pewną wygodą – po pierwsze – nie trzeba…, podanie jest donosowe, tak, więc jak ktoś boi się igieł, no, to jest zdecydowanie opcja dla niego. Druga wygoda wiąże się dosłownie, tak, czyli podanie esketaminy nie wymaga warunków gabinetu zabiegowego, tak, czyli nie ma pikającego monitora podczepionego, nie ma kabelków, nie ma leżanki, tak, może być wygodny, rozkładany fotel, możemy to robić typowo w gabinecie psychoterapeutycznym, czy psychiatrycznym, tak, nie musi być to…, nie muszą to być…, nie musi to być medyczny set and setting, tak, no, bo przy infuzjach dożylnych jest to wymuszone. Oczywiście staramy się zrobić, żeby to było jak najbardziej po ludzku, natomiast, no, umówimy się – jest to w przychodni takiej ogólnomedycznej i tam jest po prostu…, no, nie że jak u dentysty, tak (śmiech).”

M. Lorenc „Ale to jest w szpitalu, tak, szpitalny klimat, tak?”

P. Marcinowicz „No, nie, przychodnia.”

M. Lorenc „Przychodnia?”

P. Marcinowicz „To jest przychodnia.”

M. Lorenc „Okay.”

P. Marcinowicz „Także tutaj jest część osób, które faktycznie decydują się na droższy protokół, żeby zapewnić sobie wygodę, żeby po prostu było fajniej.”

M. Lorenc „A powiedz, bo my się w ogóle poznaliśmy na Zjeździe Psychiatrów Polskich w Łodzi w tym roku, tak personalnie, i tam tych wykładów o ketaminie było kilka przynajmniej już jak gdyby. Jak to z twojej perspektywy, jako też osoby, która czynnie gdzieś tam edukuje środowisko psychiatryczne w tym zakresie, jak oceniasz wzrost, czy zmianę zainteresowania jakby ze strony właśnie psychiatrów? Czy jest ich więcej, niż rok temu, czy pięć lat temu, czy to jest wciąż gdzieś tam bardzo niszowe zagadnienie?”

P. Marcinowicz „Myślę, że jest to na tę chwilę bardzo niszowe zagadnienie, aczkolwiek zdarzają mi się coraz częściej pacjenci skierowani przez psychiatrów, tak, faktycznie. Na tę chwilę do tej pory…, znaczy, jak zaczynaliśmy, to w ogóle byli głównie informatycy, tak, bo było ciężko nas znaleźć w Internecie, i jedynie nieliczne osoby dokopywały się tak naprawdę do informacji, czy to jest dostępne w Polsce, tak, potem zaczęły się osoby, które gdzieś tam przeczytały, które leczą się od wielu lat na depresję nieskutecznie, przerobiły wszystkie dostępne protokoły leczenia klasycznego, najczęściej już też przerobiły grzyby i po prostu szukały czegoś więcej, na forach pisali o ketaminie dożylnej i takie osoby, więc często bardzo samoświadome osoby, często osoby już z taką totalną lekooporną depresją, i tak. Natomiast na tę chwilę coraz częściej się zdarza, że faktycznie psychiatrzy, po kilku próbach nieudanego leczenia, może niekoniecznie po drugiej, tak jak to jest w definicji lekooporności, natomiast po piątej, szóstej próbie leczenia klasycznego, zanim skierują pacjenta na elektrowstrząsy, kierują go do nas. Ja myślę, że to jest optymalne też postępowanie, tak, żeby gdzieś przed elektrowstrząsami w depresji spróbować ketaminy, i jest to dużo…, no, dużo wygodniejsze, tak, jednak niż procedura elektrowstrząsów, które też są super metodą leczenia i będzie odrodzenie elektrowstrząsów w psychiatrii, ale to jeszcze nie w tej chwili. Tutaj jeszcze należy powiedzieć o jednej rzeczy, która jest totalnie innowacyjna i też wejdzie do…, może nie do mainstreamu leczenia psychiatrycznego, ale jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna i też, jako pierwsi w Polsce, będziemy robić równocześnie zabiegi leczenia ketaminą z przezczaszkową stymulacją magnetyczną.”

M. Lorenc „W ramach jednej sesji, tak? Czy w połączeniu…”

P. Marcinowicz „Nie, w ramach protokołu.”

M. Lorenc „W ramach kuracji.”

P. Marcinowicz „Tak. Nie ma sensu łączyć tego w obrębie sesji, bo to by było niefajne, w sensie…”

M. Lorenc „No, właśnie dlatego zapytałem…”

P. Marcinowicz „…przedczaszkowa stymulacja magnetyczna robi dużo hałasu i to nie byłby dobry trip, można powiedzieć, tak?”

M. Lorenc „A powiedz, bo ciągle rozmawiamy o zastosowaniu antydepresyjnym i tak też ketamina najczęściej jest opisywana w kontekście tym terapeutycznym, ale wiem, że na przykład, nie wiem, w Rosji jedne z pierwszych badań dotyczyły leczenia uzależnień, na przykład używanie ketaminy w leczeniu uzależnień. To powiedz, czy ty dostrzegasz jakieś inne zastosowania, oprócz właśnie depresji, jeśli chodzi o stosowanie ketaminy?”

P. Marcinowicz „Znaczy, jeżeli chodzi o leczenie uzależnień, to byłbym ostrożny.”

M. Lorenc „No, ale na przykład OCD na przykład, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne…”

P. Marcinowicz „Niska skuteczność. Generalnie…, znaczy, i tak stosujemy off-label, ketaminę i jest to bardzo bezpieczne, w związku z czym można próbować stosować ketaminę w innych zaburzeniach, ale jest mało danych naukowych. I tak naprawdę podchodzi to już nie pod leczenie off-label, a bardziej jako eksperyment medyczny, tak, czego staramy się unikać, żeby to jednak trzymać w ramach tego off-label, i faktycznie zdecydowana większość pacjentów to są osoby z lekooporną depresją, też depresja jest najczęstsza, tak. Mała skuteczność, jeśli chodzi o zaburzenia lękowe, troszkę większa w OCD. Bardzo obiecującym kierunkiem terapeutycznym, jeśli chodzi o ketaminę, jest zespół stresu pourazowego, czyli PTSD, tak, i to faktycznie pewnie będzie szerzej stosowane, aczkolwiek tutaj więcej badan jest NDMA.”

M. Lorenc „A zgłaszają się do was też ludzie właśnie ze stresem pourazowym? Tak?”

P. Marcinowicz „Tak, tak, tak.”

M. Lorenc „A powiedz w ogóle, bo może nie wszyscy słuchacze widzą, co to znaczy w ogóle stosowanie pozarejestracyjne leku, tak jakbyś miał w trzech zdaniach wyjaśnić i off-label?”

P. Marcinowicz „Off-label. Czyli tak, mamy lekarstwo, które chcemy wprowadzić na rynek, jest jakaś substancja i są cztery fazy badań, które każda substancja musi przejść, żeby uzyskać aprobację, powiedzmy, przez EME, tak, Europejską Agencję Leków, czy przez FDA, czyli Amerykańską Agencję Leków. I zawsze lek jest badany w jakimś wskazaniu. Czyli bierzemy jednorodną populację pacjentów, którzy najlepiej, żeby poza, powiedzmy, depresją byli totalnie zdrowi, wszyscy tacy sami, i wtedy udowadniamy, że u nich ten lek działa wobec placebo, czy wobec tak zwanego aktywnego komparatora. Tak, bo w tym momencie coraz rzadziej komisje bioetyczne puszczają placebo, wolą aktywny komparator, tak, żeby każdy dostał leczenie, tak, czyli bierzemy leczenie, które jest uznane za złoty standard w danym wskazaniu, i bierzemy to, co chcemy badać, i musimy udowodnić, że to, co chcemy badać, jest nie gorsze od złotego standardu. No i lek wchodzi na rynek i ma na ulotce napisane to, co wynikło z tych badań rejestracyjnych, czyli że lek takiej populacji między 18. a 65. rokiem życia u pacjentów, którzy nie mają żadnych innych schorzeń działa i można go stosować bezpiecznie. Natomiast realia są takie, że tacy pacjenci, jak byli wzięci udział w badaniu, praktycznie nie istnieją, tak? Każdy ma jakieś inne schorzenia, niektórzy mają poniżej 18. roku życia, niektórzy powyżej 65. roku życia, i u takich osób stosujemy leki poza wskazaniami rejestracyjnymi, tak, czyli będziemy mieć tu na przykład wszystkie choroby rzadkie, tak? Jeżeli mamy pacjenta z jakąś rzadko występującą chorobą, to w większości sytuacji żaden lek nie będzie zarejestrowany do leczenia tej choroby. Natomiast empirycznie wiemy, że niektóre leki na tę chorobę pomagają. Więc, jak chcemy je zastosować, robimy to off-label, tak? W większości sytuacji potrzebna jest też pisemna zgoda pacjenta na zastosowanie tego leku, aczkolwiek w psychiatrii, no, często się tego nie robi. Powiedzmy, weźmy sobie na przykład osobę z zaburzeniem osobowości typu borderline, bardzo częsta przypadłość – żaden lek nie ma rejestracji w tym wskazaniu, a stosujemy różne leki, po to, żeby pomóc po prostu tym osobom, tak, możemy, one często doświadczają stanów depresyjnych, więc możemy dawać antydepresanty, mają problemy z nadmierną impulsywnością, ze snem, więc możemy stosować niskie dawki neuroleptyków; powiedzmy, często mają problemy z lękiem, więc tu wchodzą, powiedzmy, pregabalina, tak? Te leki nie mają wskazania w osobowości typu borderline, ale musimy je zastosować, żeby pomóc pacjentowi. Więc to jest tak zwane stosowanie off-label. Czy inny przykład – pediatria, powiedzmy. Mało który lek w psychiatrii był przebadany na dzieciach, a już nie mówiąc o małych dzieciach, tak? No, bo tego się nie robi po prostu. Albo u kobiet w ciąży – no, też nie zrobimy badania na kobietach w ciąży, a musimy jakieś leki u niej stosować, no, bo często są potrzebne. W związku z czym to wszystko jest off-label.”

M. Lorenc „A powiedz, jak w ogóle wygląda w tym kontekście, no, bo jak jest teraz prawnie ketamina, to jest substancja, zgodnie z moją wiedzą do grupy 2P zaklasyfikowana, czyli to jest grupa substancji, które według naszych ustawodawców jakby te substancje mają niski potencjał medyczny i wysoko potencjał nadużywania. Jak byś się odniósł do tej klasyfikacji prawnej?”

P. Marcinowicz „Okay.”

M. Lorenc „Jest uzasadniona?”

P. Marcinowicz „Znaczy, nie, myślę, że ma wysoki potencjał medyczny i niskie ryzyko uzależnienia, o ile jest stosowana w kontekście medycznym oczywiście. Natomiast, no, z punktu widzenia mnie jako lekarza, jest to lek, jak każdy inny. Tak, tutaj nie ma jakiejś różnicy.”

M. Lorenc „Znaczy, wiesz, paracetamol nie wywołuje tripa, nie, jak gdyby…”

P. Marcinowicz „No, nie, nie, nie, ale łatwiej się zabić paracetamolem, niż ketaminą…”

M. Lorenc „Tak, zatruć, no.”

P. Marcinowicz „Tak więc… Natomiast status prawny – jest to legalny lek, który lekarze mogą stosować.”

M. Lorenc „Ale tylko w lecznictwie zamkniętym, tak? Czy… Jak to wygląda?”

P. Marcinowicz „Tak, to ma LZ-etkę, jeśli chodzi o rejestrację, natomiast, no, to się wiąże z tym, że nie można tego w aptece kupić, tak, i pacjent sobie nie może kupić ketaminy w aptece. Natomiast, no, to wygląda tak, że ja mam zgodę Wojewódzkiego Inspektoratu Farmaceutycznego i na podstawie tej zgody sobie ten lek uzyskuję, tak, i mogę go stosować, oczywiście pod nadzorem, tak, czyli ja muszę sprawować nadzór nad pacjentem, nie mogę go zostawić w trakcie zabiegu, ani nie mogę wypuścić pacjenta do domu z ampułką, żeby sobie sam podał lek, tak jak to ma miejsce w Stanach Zjednoczonych, tak, gdzie pacjenci mają notorycznie wydawaną ketaminę do domu, niech sobie sami używają, a potem pozywają lekarzy o to, że zrobili coś głupiego pod wpływem, tak?”

M. Lorenc „No, właśnie, jeżeli chodzi o robienie głupich rzeczy pod wpływem, to może porozmawiajmy trochę też o kontekście takim pozamedycznym, no, bo ketamina jest jednym z najczęściej stosowanych środków w kulturze klubowej. Też może o tym warto wspomnieć, że jej działanie bardzo zależy od dawki, zmienia się od dawki. Jeżeli są małe dawki, no, to ludzie to opisują jako działanie takie stymulujące, rozluźniające, większe dawki rzeczywiście wywołują taką depersonalizację, mogą wywoływać depersonalizację…”

P. Marcinowicz „Wyrywanie z butów.”

M. Lorenc „Tak, wyrywanie z butów, tripa mocnego. No, ale to powiedz właśnie jakby… Bo generalnie takie pozamedyczne, rekreacyjne użycie ketaminy rozkwitło, zgodnie z moją wiedzą, w Wielkiej Brytanii w latach 90., raverzy po prostu w początkowej takiej fascynacji ekstazą jakby przerzucili się, część z nich odkryła, że jest też ketamina, no, ale, no, właśnie osoby, które w takim kontekście rekreacyjnym używają, jeżeli przyjmą zbyt dużą dawkę, no, to zdarzają się problemy z koordynacją ruchową, takie zaburzenia, upośledzenia wręcz mowy, halucynacje, no, i to generalnie stąd też bierze się taki troszeczkę negatywny wizerunek ketaminy w kręgach użytkowników różnych środków psychoaktywnych. Czy twoim zdaniem ten wizerunek jest jakoś tam uzasadniony? Czy jest uzasadniony, o, może od tego zacznijmy?”

P. Marcinowicz „Znaczy, ja myślę, że to jest zły pomysł brać ketaminę na imprezie, tak?”

M. Lorenc „No, ale ludzie to robią, więc...”

P. Marcinowicz „Ja wiem. Natomiast w moim odczuciu przyjmowanie ketaminy na rave’ach, czy w takim settingu, gdzie jest dużo ludzi, jest głośna muzyka, wiąże się z podobnymi ryzykami, które są związane na przykład z użyciem GHB, czy użyciem bardzo dużych ilości alkoholu. Przede wszystkim może pojawiać się amnezja, czyli delikwent nie pamięta, co się działo, może zostać zgwałcony, wykorzystany, może wziąć kredyt…”

M. Lorenc „Okradziony…”

P. Marcinowicz „Może zostać okradziony. Tak myślę sobie, że ketamina może być też substancją łatwo dodawalną do różnych drinków, powiedzmy, tak, i…”

M. Lorenc „Bywa używana jako pigułka gwałtu tak zwana.”

P. Marcinowicz „Jako pigułka gwałtu. Oczywiście GHB tutaj króluje, no, ale ketaminę również… Spotkałem się z takim relacjami, że ktoś myślał, że bierze troszkę ketaminy sobie, wziął troszkę więcej i potem się obudził dzień później i tam były różne dziwne sytuacje. Tak więc myślę, że to jest ryzyko. Drugie ryzyko..."

M. Lorenc „No, były też, tylko na chwile się wtrącę, że ja słyszałem o takich przypadkach, w których na przykład dziewczyna jest częstowana niby kokainą…”

P. Marcinowicz „Tak, tak…”

M. Lorenc „…w warunkach, które jakby sugerują, że to jest przyjemna sytuacja, ale jakby sprawca tego przestępstwa podaje jej zamiast kokainy jak gdyby ketaminę…”

P. Marcinowicz „Nie zamiast, tylko mieszankę. Tak, też słyszałem taką informację, że w tej chwili, no, większość koksu ma troszkę dosypane ketaminy, mniej lub więcej, ale też chodzi o to, żeby to, no, jednak działało trochę jak koks, nie? I żeby, no, było łatwo poznać, jak ktoś przyjmie, że to jest kokaina rzeczywiście..."

M. Lorenc „Ja tutaj mówię, wiesz, o takich sytuacjach, gdzie rzeczywiście jakby dziewczyna jest jakby wprowadzana w błąd, dostaje zamiast kokainy…”

P. Marcinowicz „Tak, tak, tak…”

M. Lorenc „…ketaminę, staje się nieprzytomna na godzinę i pada ofiarą przestępstwa seksualnego. Na przykład o takich przypadkach też słyszałem, ale sorry, jakby to była taka dygresja.”

P. Marcinowicz „Tak, no, to potwierdzam, potwierdzam, że tak może być. Inne ryzyko związane jest po prostu z urazami, tak, czyli jak po wszystkich narkotykach, jak o alkoholu, w sensie substancjach, które zaburzają równowagę, zaburzają koordynację może po prostu dojść do różnych urazów, tak? Takie osoby, które są pod wpływem ketaminy, mają też no, zmniejszoną zdolność ogólnie bronienia się, ratowania się w różnych sytuacjach i stąd mogą wynikać różne problemy.”

M. Lorenc „A wracając jeszcze do klasyfikacji prawnej, no, bo wspomniałeś, że jakby nie jest to substancja z dużym potencjałem do nadużywania, czyli pytanie, które być może części słuchaczy teraz chodzi po głowie – czy ketamina uzależnia?”

P. Marcinowicz „Nie mam poczucia, żeby substancja generowała uzależnionego, tak, w sensie, to, o czym…, już kiedyś o tym rozmawialiśmy, no nie? W moim odczuciu uzależnienie jest głębszym problemem, natomiast w momencie, kiedy uzależniony napotka substancję, to wówczas mogą się rozwinąć objawy uzależnienia pod postacią nadużywania tej substancji, tak? Jeżeli chodzi o generowanie fizycznego uzależnienia, tak, no, bo nikotyna, heroina generują fizyczne uzależnienie…”

M. Lorenc „Alkohol też…”

P. Marcinowicz „Tak, ale alkohol nie od razu. Chodzi mi o taki efekt, że faktycznie patrząc na nikotynę i heroinę, możemy mieć odczucie, że ktoś się uzależnił od substancji, tak, no, bo tutaj… Ketamina nie powoduje takiego uzależnienia, więc nadużywać jej będą osoby, które są po prostu uzależnione. I, no, tutaj pojawia się też kwestia sposobu przyjmowania ketaminy, tak? Jeżeli to jest setting pozamedyczny, związany z różnymi euforycznymi sytuacjami, jak na przykład głośna, bardzo ładna muzyka, czy też sytuacje związane…, no, sytuacje erotyczne, tak, no, to też ten potencjał uzależnienia jest większy.”

P. Lorenc „A jest używana w ramach chemseksu ketamina? Słyszałeś o takich przypadkach?”

P. Marcinowicz „Tak. No, to podobnie jak GHB wchodzi tutaj w ten kanon. Też podanie dożylne dużej dawki na pewno sprzyja rozwinięciu uzależnienia, tak, bo mamy szybki pik, wzrost stężenia, tak jak mówiłem, pośrednio ketamina wpływa też na układ dopaminowy, na ośrodek nagrody. Część użytkowników doświadcza bardzo euforycznych stanów po ketaminie, także tutaj myślę, że jest potencjał. Jeżeli chodzi o medyczne zastosowanie marihuany, to na tę chwilę, jeśli chodzi na przykład o badania rejestracyjne Spravato, nie było danych o przypadkach uzależnień. Ja też tych zabiegów już zrobiłem, nie wiem, z 1200 powiedzmy. Też nie spotkałem się z sytuacją, żeby musiał komuś powiedzieć – „Hola”, tak, że nie robimy więcej, że „to już ci wystarczy”… (śmiech).”

M. Lorenc „Już jesteś zdrowa (śmiech).”

P. Marcinowicz „I także tutaj tez nie widziałem, żeby tu był jakiś potencjał do nadużywania.”

M. Lorenc „A jeżeli chodzi o przedawkowanie? Jak łatwo jest przedawkować ketaminę?”

P. Marcinowicz „W sensie – mówisz o zgonie w tym momencie?”

M. Lorenc „No, tak, tak.”

P. Marcinowicz „To jest też zależne od podatności, od tolerancji, tak, no, jest wiele czynników. Natomiast, jeżeli ktoś nie bierze dożylnie, to myślę, że to ryzyko przedawkowania jest w zasadzie niskie. No, tutaj dużo większe ryzyko właśnie urazów, czy że ktoś zostanie pobity. Oczywiście jest ryzyko wymiotów, tak, tutaj też jest duże ryzyko zdrowotne związane z wymiotami, no, bo można się nimi udusić, tak, podobnie jak po dużej ilości alkoholu znane są, dość często zdarzają się przypadki zgonu po alkoholu, jeżeli ktoś zaśnie na plecach i przez sen wymiotuje.”

M. Lorenc „Tak.”

P. Marcinowicz „Tak, tu po ketaminie może się zdarzyć dokładnie to samo, także szczególnie w przypadku osób, które zażywają w samotności, jest to ryzyko udławienia się własnymi wymiotami, a w najlepszym wypadku toksycznego zapalenia płuc, tak, no, bo niewiele osób sobie zdaje sprawę, że jeżeli zachłyśnie się wymiotami, do dochodzi do bardzo ciężkiego, często śmiertelnego zapalenia płuc.”

M. Lorenc „No, też to ryzyko udławienia się wymiocinami, z tego, co wiem, znacząco wzrasta, gdy ketamina jest przyjmowana w połączeniu z dysocjantami innymi, typu właśnie alkohol, albo opioidy.”

P. Marcinowicz „Oczywiście.”

M. Lorenc „Ale z tego, co zauważyłem, bardzo…, znaczy nie wiem, czy bardzo dużo osób, ale jakby słyszałem o przypadkach, w których ludzie łączą w kontekście rekreacyjnym NDMA z ketaminą i czy to jest mieszanka, twoim zdaniem, niebezpieczna, czy w sumie, jakbyś teraz powiedział, że jest bezpieczna, to by strasznie źle brzmiało i.. (śmiech). Ale może powiedz, jakie są najbardziej niebezpieczne kombinacje jakby połączenia ketaminy z innymi substancjami? Czego przede wszystkim należy unikać?”

P. Marcinowicz „Nie, no, wydaje mi się, że wszystkiego. Nie, w sensie nie spotkałem się z opiniami, żeby łączenie ketaminy z czymkolwiek było jakoś specjalnie synergistyczne, i żeby to był dobry pomysł. Tutaj tak jakby zdecydowanie bym się wstrzymał. Ketamina sama w sobie daje bardzo mocne doznania i często też one nie są jakoś wcale bardzo przyjemne. I tutaj bym się zdecydowanie, no, wstrzymał.”

M. Lorenc „No, z tego też, co czytałem, to jeżeli chodzi o takie użycie stricte medyczne jakby do znieczulenia, no, to na przykład w Wietnamie sporo tych żołnierzy, którzy mieli podane na polu walki właśnie, którym podawano ketaminę, miało później lekki stres pourazowy, bo, no, w gruncie rzeczy nie byli przygotowani na tak wstrząsające doświadczenia, a zwłaszcza na powrót z innych rzeczywistości do rzeczywistości, w której na przykład nie mają nogi, albo leżą w szpitalu wojskowym, nie, jak gdyby… Więc te doświadczenia bywają traumatyczne dla wielu osób, no.”

P. Marcinowicz „Tak, jak w tym filmie „Drabina jakubowa”.”

M. Lorenc „Tak.”

P. Marcinowicz „No, tam nie było ketaminy, ale…”

M. Lorenc „Tam chyba BZ, taki halucynogen, który w ramach MK Altra badała amerykańskie wojsko…”

P. Marcinowicz „Tak, tak…”

M. Lorenc „Wcześniej LSD, a później właśnie znaleźli BZ, halucynogen, który działa bardzo długo i można go stosować w formie gazu. Ale dobra, mniejsza z tym. Powiedz jeszcze w takim razie, bo jakby ketamina, jakby tych dysocjantów psychodelicznych, oprócz ketaminy, jest całkiem sporo. Kilka lat temu pojawiła się na rynku jakby w tym samym kontekście dopalaczowym, powiedzmy, pojawiły się substancje, które są analogami ketaminy, dłużej działającymi, o nieco innym profilu działania, na przykład, nie wiem, metoksytamina zdaje się, że się cieszyła bardzo dużą popularnością przed, jeszcze przed delegalizacją. Czy dostrzegasz… A sama ketamina, przed ketaminą było, zdaje się, że PCP jakby z dosyć gdzieś tam… No, tak, już było stosowane. Powiedz, jakich według ciebie te analogi mogłyby mieć potencjał medyczny? Czy dostrzegasz jakiś analog ketaminy, który mógłby mieć też korzystny wpływ na leczenie jakichś dolegliwości?”

P. Marcinowicz „Tak, historia zaczyna się od fencyklidyny, tak, która zresztą też była wykryta w wielu tabletkach dopalaczowych w tym pierwszym rzucie. Jak tutaj, do Polski weszły dopalacze, to tam dużo było PCP w tych tabletkach. Myślę sobie, że należy zwrócić uwagę na to, że substancje, o których mówisz, były projektowane z myślą o fazie, tak, nie były projektowane… Tak, no bo to są designer drugs, w związku z tym potencjał tych substancji, myślę…, no, myślę, że one nie będą stosowane w leczeniu. Z substancji tych, które są, no, to taka dla mnie ogromna ciekawostka i znaczy, myślę, że praktyczna ciekawostka, i to wejdzie do leczenia, no, to w Stanach w sierpniu został zarejestrowany preparat łączony DXM-u z bupropionem w leczeniu depresji, tak, więc lek na kaszel u nas stosowany dość szeroko, również rekreacyjnie, został zatwierdzony oficjalnie jako składnik leku przeciwdepresyjnego, co też będzie uprawniało nas do stosowania dextrometrofanu w połączeniu oczywiście z bupropionem, tak, no, bo to będzie też off-label, w leczeniu chociażby podtrzymującym po zabiegach. Mówię szczerze – tu jest ogromy potencjał, żeby zastąpić dysocjant ketaminę, nie jako bezpieczniejszym długofalowo prawdopodobnie dextrometrofanem. Też jest dużo badań na temat nadużywania dextrometrofanu, na temat jego odległych skutków ubocznych, tak, myślę, że tam to muszę oczywiście jeszcze sporo poczytać na ten temat, ale myślę ,że to jest bardzo, bardzo korzystne, że tak się stało, że ten DXM został jakby zalegalizowany w tym wskazaniu…”

M. Lorenc „Zarejestrowany…”

P. Marcinowicz „…w Stanach, tak? Prowadzonych jest obecnie na świecie wiele badań z użyciem różnych analogów ketaminy, innych dysocjantów, o inne strukturze chemicznej, nawet obecnie u mnie w Klinice Psychiatrii na WUM-ie prowadzone jest jedno badanie kliniczne właśnie z użyciem takiego dysocjantu i myślę, że na pewno zostaną porejestrowane różne substancje, takie… Natomiast są to już środki projektowane z myślą o zastosowaniu medycznym. Część z nich na przykład nie ma działania dysocjacyjnego, tak, są to leki o podobnym do ketaminy profilu receptorowym, natomiast, no, nie mają tego efektu, że pacjent jest na ciężkim haju przez godzinę…”

M. Lorenc „Czyli mniej psychoaktywne analogi, tak?”

P. Marcinowicz „Tak, tak, tak. Myślę, że to jest korzystny kierunek koniec końców, no, bo część osób nie jest gotowa i nie jest zainteresowana działaniem psychodelicznym ketaminy.”

M. Lorenc „No, tak, ale to działanie psychodeliczne ketaminy, zwłaszcza w latach 70. gdzieś tam zaczęło być nagłaśniane, i tutaj może warto wspomnieć o dwóch postaciach, według mnie warto wspomnieć, o dwóch postaciach, które gdzieś tam się przyczyniły do opisania takich psychonautycznych, powiedzmy, właściwości ketaminy. Pierwszym był lekarz psychiatra i neuronaukowiec John Lilly, który…, pionier też badań nad deprywacją sensoryczną, on stworzył komorę właśnie do izolacji, która zresztą, Stanisław Lem ją opisał w 1961 roku w jednym ze swoich opowiadań, też powstał film „Odmienne stany świadomości” na podstawie tych eksperymentów. No, John Lilly sporo eksperymentował z ketaminą, opisywał te swoje doświadczenia w książkach, no, ale zdarzały mu się też takie psychozy paranoidalne, zdarzyło mu się na przykład zadzwonić do Białego Domu, żeby ostrzec przed inwazją istot z innych wymiarów, więc to, no, trochę go zdyskredytowało jako naukowca. Natomiast, no, jest niezwykle barwną postacią, więc myślę, że warto o nim poczytać. Drugą taką osobą, która sporo o ketaminie pisała, była Marcia Moore, która przedawkowała ketaminę prawdopodobnie, znaleziono jej szkielet, jej zwłoki na drzewie po kilku miesiącach, już w stanie zaawansowanego rozkładu. Marcia Moore pisała, była dziedziczką fortuny, ponieważ była jedyną córką, zdaje się, twórcy sieci hoteli Sheraton, no, i pisała o astrologii, jodze, właśnie i doświadczeniach ketaminowych, o stanach, których doświadczała pod wpływem ketaminy bardzo pozytywnie, no, ale skończyła średnio. Więc jakby pytanie do ciebie, Piotrze, jak gdyby, bo o psychodelikach takich bardziej klasycznych, o psylocybinie, LSD mówi się nie tylko w kontekście terapeutycznym, ale też w takim kontekście rozwojowym, to znaczy niektórzy aktywiści typu Bob Jessie, jedna z osób odpowiedzialnych za renesans badań nad psychodelikami mówi, że to są substancje, które mogą też usprawniać życie zdrowych osób. Jak to jest z ketaminą? Czy kiedyś doczekamy na przykład, i czy w ogóle ktoś do tego dąży, żeby ketamina była też dostępna dla zdrowych ludzi, którzy po prostu chcą w bezpiecznych warunkach przeżyć to doświadczenie, nie po to, żeby się z czegoś wyleczyć, ale żeby po prostu w ramach swojego jakiegoś samorozwoju, czy poszukiwań wewnętrznych po prostu przejść przez ten proces. Czy ktoś do tego dąży, czy w ogóle widzisz jakiekolwiek zastosowanie właśnie takie, niekoniecznie stricte medyczne, ale samorozwojowe ketaminą?”

P. Marcinowicz „Myślę, że to bardzo odległa perspektywa. Myślę też, no, że ketamina może być niepraktyczna w kontekście takich doświadczeń. Znaczy, też wydaje mi się, że jak ktoś jest zdrowy, no, to nie będzie zainteresowany takimi doświadczeniami.”

M. Lorenc „A myślisz, że tylko osoby niezdrowe szukają…”

P. Marcinowicz „Nie. Bo to zależy od definicji zdrowia, tak? No, osoba zdrowa, no, ma raczej tak, że jej jest dobrze tu i teraz, jeżeli nie potrzebuje więcej. Tak, więc tutaj, tak jakby się czepiam tego słowa w tym pytaniu, nie? Jeżeli chodzi o…, zastąpmy je słowem „osoby niezbyt głęboko zaburzone” (śmiech).”

M. Lorenc „Albo bez zdiagnozowanych zaburzeń.”

P. Marcinowicz „Bez ewidentnych, głębszych zaburzeń. No, myślę, że to jest zły pomysł, tak? Jeśli chodzi o ketaminę, no, to na tę chwilę jest totalnie nierealne zrobienie, żeby to było legalne, tak, i żeby to jakoś…, bo to jest lek, który ma bardzo mocne działania, który wiąże się z konkretnymi ryzykami. I myślę sobie, że stosowanie go w tym wskazaniu zawsze dostanie etykietkę narkomanii, tak, w tym miejscu. Natomiast, jak już rozmawiamy o takich przyszłościowych rzeczach, to myślę, że nie dojdzie do takiej sytuacji, bo szybciej zostanie wprowadzony neuralink. Tak myślę, że to, o czym mówisz, ten samorozwój, doświadczenie odmiennych stanów świadomości będzie możliwe dzięki neuralinkowi, bądź czemuś podobnemu. Myślę, że wszystkie te nasze dyskusje o substancjach pewnego dnia umrą po prostu, będzie to dzień wprowadzenia neuralinka.”

M. Lorenc „No, to jest fascynująca perspektywa, ale też stosunkowo odległa. Czy myślisz, że…, jaki tutaj przedział czasowy wchodziłby w grę?”

P. Marcinowicz „Myślę, że dziesięć lat.”

M. Lorenc „Dziesięć lat. Okay. Znaczy, ja, wiesz, o tym użyciu takim pozamedycznym samorozwojowym ketaminy zdaję sobie sprawę z tego, że to jest mało realna perspektywa, ale chciałem cię trochę podpuścić, zobaczyć, co odpowiesz. (śmiech). Dobra, Piotrze, dziękuję ci bardzo za rozmowę, zbliżamy się do końca. Chcesz cokolwiek na koniec gdzieś tam dorzucić jakąś refleksję podsumowującą, jak to może się rozwijać w Polsce na przykład terapia ketaminowa w twoim odczuciu?”

P. Marcinowicz „Ja myślę, że przewidywanie tego, co się stanie bardziej dalej niż za dwa lata, jest tutaj totalnie…”

M. Lorenc „Ryzykowne?”

P. Marcinowicz „…totalnie, no, w sensie szansa, że trafię w coś, co się stanie, jest znikoma. Tak przez najbliższe dwa lata myślę, że będzie boom na to.”

M. Lorenc „Dobra, dzięki za rozmowę w takim razie, Piotrze. Trzymam kciuki.”

P. Marcinowicz „Ja również ci bardzo dziękuję.”

M. Lorenc „Wszystkiego dobrego. Państwu też dziękuję za uwagę i do usłyszenia.”